"Сложные и нерешенные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний" :: Сердечная недостаточность доклад

Специальный репортаж

Сложные и нерешенные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний

7 апреля в Малом актовом зале второго корпуса Российской академии государственной службы при Президенте РФ состоялся симпозиум "Сложные и нерешенные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний", проходивший при поддержке фармацевтической компании "НИКОМЕД". Председатель симпозиума академик РАМН, профессор А.И Мартынов (кафедра внутренних болезней МГМСУ).

Патологические механизмы, усугубляющие течение гипертонической болезни у больных с сахарным диабетом II типа и метаболическим синдромом, а также роль бета-блокаторов в лечении этих состояний представила в своем докладе профессор Чазова Ирина Евгеньевна.
На протяжении многих лет применение бета-блокаторов у больных с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом вызывало большие опасения у практикующих врачей. Прежде всего это было связано с побочными действиями неселективных бета-блокаторов:

• удлинение гипогликемических состояний
• маскировка симптомов гипогликемии
• в некоторых случаях гипергликемия в результате блокады бета-рецепторов поджелудочной железы
• увеличение инсулинорезистентности
• склонность к увеличению веса больного

Переломным моментом стало получение результатов исследования UKPDS 39, проводимого в Англии в течение 9 лет. Предметом исследования было сравнение влияния в снижении артериального давления с применением каптоприла и атенолола на предотвращение макро и микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом II типа и артериальной гипертонией. В исследовании UKPDS 39 приняли участие 758 пациентов: 400 пациентов принимали каптоприл (50-100 мг в день), 358 пациентов принемали атенолол (25-50 мг 2 раза в день). За целевой уровень было принято снижение АД ниже 150/85 мм рт.ст., при возможном применении фуросемида, пролонгированного нифедипина, метилдопы и празозина.
Исследование показало, что ингибитор АПФ каптоприл и бета-блокатор атенолол одинаково эффективны в плане снижения АД и уменьшении количества осложнений, связанных с сахарным диабетом у пациентов с сахарным диабетом II типа и артериальной гипертонией.
Следующим переломным шагом было появление бета1-селективного бета-блокатора бисопролола - препарат Конкор. Соотношение констант ингибированных бета1/бета2 относится как 1:75 (Метопролол 1:20).

Применение препарата Конкор 1 раз в сутки снижает систолическое и диастолическое АД, не влияя на его циркадный ритм. Позволяет избежать так называемых утренних подъемов АД, особенно опасных у больных с сахарным диабетом и ожирением - больных с более высокой степенью риска. В проведенных наблюдениях отмечается выраженный дозозависимый эффект, отсутствие синдрома рикошета при отмене препарата и эффекта толерантности при длительном применении. Субъективная оценка переносимости препарата пациентами как хорошая составила 96,5%. Высокая бета1-селективность гарантирует отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен.
Выше изложенные аргументы позволяют утверждать, что применение бета1-селективного бета-блокатора Конкор стало обоснованным и необходимым при лечении гипертонической болезни у больных с сахарным диабетом II типа и метаболическим синдромом.

Профессор Ю.А. Карпов (Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова) выступил перед аудиторией с докладом "Варфарин и аспирин: противники или союзники?".

Особая роль в профилактике тромбоэмболических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит таким препаратам как антиагреганты и антикоагулянты. Самым известным и широко используемым препаратом здесь можно с уверенностью назвать неизбирательный ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалициловую кислоту (АСК). При первичной профилактике в группах среднего риска этот препарат снижал риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний на 23-25%. Тем не менее, всем специалистам знакомы побочные эффекты лечения АСК, что несколько ограничивает её применение: "аспириновая астма", желудочно-кишечные расстройства. Выходом из создавшегося положения стал комбинированный препарат, содержащий АСК и антацид (гидроксид магния) - Кардиомагнил (производства "НИКОМЕД"). Антацидный компонент препарата устраняет повреждающее действия АСК на слизистую оболочку желудка, что позволяет применять этот препарат даже при язвенной болезни (вне обострений). Среди группы непрямых антикоагулянтов наилучшими эффектами обладают производные кумарина, к которым относится препарат Варфарин, выпускаемый компанией "НИКОМЕД". Этот препарат получил высокую оценку специалистов в связи со своей эффективностью, малым количеством побочных эффектов и хорошей предсказуемостью эффектов.

В исследованиях, проводимых в последние годы, изучалось сочетанное применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Больные (5500 человек) были разделены на 4 группы: первая получала плацебо, вторая ацетилсалициловую кислоту, третья - Варфарин, четвертая - АСК и Варфарин (средняя доза 4 мг в сутки). По результатам этого исследования, первичная профилактика тромбоэмболических осложнений у больных применяя АСК позволила избежать 3 событий (на 1000 пациентов), Варфарин - 3 событий, а комбинированная терапия оказалась более эффективна.
Другие исследования показали снижение риска тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией при комбинированной терапии на 61%.
В настоящее время Европейское Общество Кардиологов не дает рутинных рекомендаций по применению комбинированной терапии АСК+ Варфарин после ИМ, а оральным антикоагулянтам отдается предпочтение при невозможной терапии АСК, у применения АСК вместе с препаратом Варфарин возможно большое будущее, по крайней мере, у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Поиск взаимосвязи между применением антигипоксантов и уменьшением когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями стал темой доклада профессора О.Д. Остроумовой (Кафедра внутренних болезней №1 МГМСУ).
Биологической основой, лежащей в основе сосудистой деменции, является нарушение кровоснабжения и, как следствие, поражение белого вещества коры головного мозга, ведущее к нарушению памяти и функций познания - внимания, речи, ориентации. Следствием является нарушение профессиональной и бытовой деятельности. Факторами риска являются:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Курение
• Наследственная отягощенность

Популяционная частота сосудистой деменции составляет 5,4% и увеличивает смертность пожилых больных, подверженных этому недугу в 3 раза в следствии пониженной критической оценки ситуации, неправильного лечения, неосознавания потребностей и т.д. Адекватный контроль и лечение артериальной гипертензии позволяет снизить частоту развития сосудистой деменции на 50%.
Эффективным средством лечения сосудистой деменции является препарат Актовегин ("НИКОМЕД"). Он представляет собой депротеинизированный гемодериват, обладающий антигипоксическими свойствами. Молекулярный механизм действия этого препарата - инсулиноподобный эффект увеличения потребления глюкозы и кислорода, а также активность супероксиддисмутазы. Ряд зарубежных исследований (B. Salebu, 1998; W.M. Herrmann, 1992; W.D. Oswald, 1991) доказали эффективность Актовегина у различных групп больных с болезнью Альцгеймера, цереброваскулярными заболеваниями, органическими поражениями головного мозга. Эффективность препарата была достоверно подтверждена данными ЭЭГ-картирования и нейропсихологического тестирования. Плацебо контролируемые исследования, оцениваемые выраженностью симптомов деменции и улучшению способности к самообслуживанию, показывают положительные изменения уже через 4 недели после начала в/в терапии препарата Актовегин, и 12 недель после перорального приема. Актовегин уменьшает выраженность клинических симптомов деменции и увеличивает способность к самообслуживанию, по сравнению с плацебо.

Доклад "Фармакоэкономические аспекты терапии хронической сердечной недостаточности" Мареева В.Ю. (Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова) вызвал неподдельный интерес участников симпозиума и обратил внимание на проблему хронической сердечной недостаточности в контексте выбора терапии ХСН, учитывая фактор максимального результата при продуманном и экономически выгодном алгоритме лечения.
Хроническая сердечная недостаточность является одним из самых распространенных, а при этом дорогим в лечении заболеванием. 2/3 стоимости лечения составляют госпитальные услуги. Каждый 3-й госпитализируемый с диагнозом хронической сердечной недостаточности возвращается в стационар в течение месяца. Пользуясь статистикой, нетрудно подсчитать, что 5,5% больных по стране - это 8,2 млн.чел.. Затраты на лечение ХСН составляют 4,2 млрд.$ в год. Из этой суммы 2,7 млрд.$ уходит на госпитальное лечение. Целью лечения в фармакоэкономическом аспекте должно стать снижение числа обострений и декомпенсаций, требующих госпитализации или амбулаторного лечения.

ХСН требует применения нескольких препаратов одновременно, что увеличивает стоимость лечения.
При выборе экономически оптимального алгоритма лечения учитывается, прежде всего, эффективность препарата, его взаимодействие с другими применяемыми препаратами, частота повторных госпитализаций при его применении, снижение риска смертности, осложнений и т.д.
Основываясь на исследовании CIBIS II, докладчик представил расчеты, что при лечении 1000 больных хронической сердечной недостаточностью бисопрололом (Конкор) в течение года, можно избежать 39 смертей (в том 20 внезапных), 43 госпитализаций (в том числе 40 по причине обострения ХСН). Из всех полученных данных можно просчитать, что для спасения одной жизни нужно пролечить бисопрололом 25 больных ХСН III-IV ст.
Стоимость спасения одной жизни при лечении бисопрололом (Конкор) 1068$, что позволяет назвать его самым выгодным препаратом из бета-блокаторов, которые существуют на рынке.
Идя дальше, и учитывая экономию от уменьшения количества госпитализаций и уменьшения нетрудоспособности, а также среднюю дозу применяемую в России (6,4мг), стоимость терапии ХСН бисопрололом в год обойдется в 18 рублей!

• Официальный сайт компании НИКОМЕД (NYCOMED)
• Подробная информация о препарате Актовегин (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препарате Варфарин (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препарате Кардиомагнил (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препарате Инстенон (НИКОМЕД)

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com