Мануальный лимфодренаж как составляющая метода комплексной противоотечной терапии :: Сердечная недостаточность

Мануальный лимфодренаж как составляющая метода комплексной противоотечной терапии по методу Фоддер -Фёльди.

М.В. Виноградова, Ю.О. Винтер,
Msc. PM, Dipl.PTbc. sc Й.Винтер.
опубликовано в журнале
«Массаж. Эстетика тела» №2 2008 год

Терапия лимфатических отеков с помощью комплекса противоотечных мероприятий (КПФМ) и мануального лимфодренажа (МЛ), как показывает сорокалетняя практика клинических и научных исследований в Европе, представляет собой единственную возможность успешного лечения данной патологии. При этом метод МЛ и КПФМ для пациентов с лимфедемой кардинально отличается от косметических лимфодренажных процедур, широкий спектр которых на сегодняшний день можно найти в любом косметическом салоне. Чтобы овладеть этим методом и с медицинской точки зрения корректно применять его у пациентов с лимфедемой, четко ориентируясь в многообразии форм лимфатических отеков, не провоцируя при этом ухудшения состояния пациента, необходимо пройти курс обучения. По Европейским стандартам такой курс включает 170 часов теоретических и практических занятий (длительность 3-4 недели), по завершении курса, в случае успешной сдачи экзаменов выдается сертификат специалиста по МЛ и КПФМ. В мировой практике на данный момент такие курсы имеют право проводить только преподаватели, обладающие специальной лицензией (сертификатом). Крупнейший в Европе центр последипломного образования «Лимфологик», (Германия), кроме образования физиотерапевтов, ведет также последипломное повышение квалификации в области лимфологии для врачей. Всего несколько врачей из России получили образование в Европе. В Москве было проведено два курса обучения МЛ+КПФМ(в 2001 и 2003 годах), однако, учитывая широту проблемы лимфатических отеков, этого явно недостаточно. Следующий курс обучения планируется провести летом 2008 года.

В Германии, при населении 81 млн насчитывается около 5 млн женщин, страдающих онкологическими заболеваниями молочной железы, , около 2 млн женщин с онкологическими заболеваниями малого таза, 4 млн мужчин с различными онкологическими заболеваниями. Около 15% всего количества этих пациентов страдает вторичными лимфатическими отеками. В России тоже наблюдается большое число онкологических больных; процентное распределение видов онкологии должно быть подобным, к сожалению, достоверных статистических данных в области лимфологии недостаточно. Таким образом, группа пациентов, страдающих вторичной лимфедемой и нуждающихся в квалифицированной терапии, так же как и в Европе, достаточно велика.

Поскольку проблема лимфатических отеков очень актуальна, мыпредлагаем ряд статей, в которых будут рассмотрены преимущества данного метода, анатомия и физиология лимфатической системы, патофизиология лимфедемы, а также сравнительная характеристика других методов, используемых при данной патологии.

МЛ был разработан доктором Е. Фоддер и представлен в 1936 на выставке «Красота и здоровье» в Париже в качестве косметического метода для здоровых людей. Около 30 лет метод оставался косметическим.

В Будапеште в это время существовала группа ученых, ведущих исследования в области лимфологии. Двое ученых из этой группы эмигрировали. S. Кубик в Швейцарию, где стал преподавателем анатомии, одновременно изучая особенности лимфатической системы в университете г. Цюриха, а М. Фёльди в Германию, где, работая на фармацевтической фирме, вел лабораторные исследования. Затем Фёльди объединился с доктором Асдонком, учеником Фоддера, для исследований в области лимфологии в Фельдбергклинике. Фёльди вел исследовательскую работу, в то время как Асдонк проводил клиническую практику. Впоследствии они разъединились, и Асдонк взял на себя заведование Фельдбергклиникой, которая была переименована в Асдонкклинику, а Фёльди организовал свою клинику с научно-исследовательским центром Фёльдиклиник.

Параллельно в Австрии была создана Вальхзеешулле клиника совместно с учебным центром, специализирующимся в области лимфологии.

В конце 70-х годов, благодаря научным работам Фёльди (M. F ldi), Кубика (S.Kubik), Вайсcледера (H. Weissleder), Кунке (Kuhnke), Клодиуза (L. Clodius) и других ученых в области лимфологии, МЛД был наконец признан страховой медициной в качестве метода лечения лимфатических отеков.

В результате научно практической работы европейских ученых - лимфологов был издан учебник лимфологии (6 изданий), регулярно дополняемый результатами последних научных разработок, атласы анатомии лимфатической системы с описанием ее патофизиологии.

На основании многолетней клинической практики и научных исследований академической медициной признан ряд показаний для применения метода МЛ+КПФМ: первичная и вторичная лимфедема; липолимфедема; флеболимфостатический отек; флебо-липо-лимфедема; циклическиидеопатический отек; ревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (болезнь Бехтерева, активизированные артрозы, первичный хронический полиартрит); склеродермия; травматические отеки после повреждений, операций, а также гематомы; комплексный региональный болевой синдром (СRPS); лимфостатическая энцефалопатия; лимфостатическая энтеропатия.

Первичная лимфедема встречается примерно у двенадцати процентов женщин и почти двух процентов мужчин. Ее причиной является генетически обусловленная слабость или дефекты определенного участка лимфатической системы вследствие дисплазии лимфатических сосудов или узлов. Она может проявляться уже в раннем детстве, но также часто манифестирует в период полового созревания, гораздо реже после 30 года жизни.

Вторичная лимфедема возникает при нарушении целостности или удалении лимфатических сосудов и узлов - после травм, операций, облучения, особенно после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний с проведением радикального удаления (экстрипации) большого количества лимфатических узлов.

Флеболимфостатический отек возникает при нарушении венозного оттока крови при варикозной болезни вен, что приводит к накоплению интерстициальной жидкости в тканях, возникновению флеболимфэдемы. При хронической венозной недостаточности IV степени образуются трофические язвы, патогенез которых обусловлен серьезными нарушениями микроциркуляции в пораженной области, как венозного, так и лимфатического характера.

К комбинированным формам относятся случаи флеболимфедемы, когда у пациентов с существующим лимфатическим отеком присоединяется венозный компонент ( развивается венозная недостаточность), или наоборот.

Липоедема нарушение распределения жиров в подкожно-жировой клетчатке, не связанное с ожирением, носит, как правило, наследственный характер, встречается почти исключительно у женщин, развивается в период полового созревания.

При сочетании вышеперечисленных компонентов возникает флеболиполимфедема

Противопоказания для МЛ

Общие: острое воспаление, обусловленное патологическими возбудителями (бактерии, вирусы); кардиальные отеки (декомпенсация при сердечной недостаточности); грибковые заболевания (не только кожные, которые должны быть пролечены до начала МЛ, но и другие грибковые поражения, например, дисбактериоз кишечника, вагинальные грибковые инфекции); злокачественные процессы (относительное противопоказание); локально-региональный рецидив опухоли (абсолютное противопоказание для МЛ в этом регионе ;Хотя научно доказано, что МЛ не приводит к распространению метастазов, при проведении процедуры МЛ следует придерживаться данного правила)

Для области шеи: общие противопоказания; нарушения сердечного ритма; возраст пациентов обоего пола старше 60 лет; повышенная функция щитовидной железы (гипертериоз, Базедова болезнь); гиперчувcтвительность синокаротидного узла (Sinus coroticus).

Для области живота: беременность; менструация; эпилепсия; состояние после заворота кишок; дивертикулез; аневризма брюшной части аорты; артериальный склероз; воспалительные заболевания кишечника; состояние после тромбоза вен малого таза; состояние после радиотерапии в области живота.

Локальные: Острый тромбоз вен/тромбофлебит. Проведение местных физиотерапевтических мероприятий возможно спустя 6 недель после завершения тромбофлебита, после дополнительной врачебной консультации. Поскольку вследствие терапии антикоагулянтами при проведении местных физиотерапевтических процедур возникает повышенный риск эмболии, то лучше временно воздержаться от МЛ+КПФМ.

Применение метода МЛ+КПФМ возможно как в условиях клиники, так и амбулаторно. Комплексная противоотечная концепция по методу Фоддер Фёльди включает в себя следующие составляющие:

1. мануальный лимфодренаж
2. компрессия
3. уход за кожей и профилактика кожных инфекций
4. лечебная гимнастика в условиях компрессии (повязка или трикотаж)

В периоде лечения выделяют две фазы. В первой фазе процедуры МЛ проводятся ежедневно, в заключение проводится необходимый уход за кожей и наложение компрессионной повязки, а также проводится специальный комплекс лечебной гимнастики. Первая фаза длится до момента полной редукции отека из пораженной области и обычно составляет около 4 недель. Тогда при проведении тестирования не остается «ямки» при надавливании, в этот момент необходимо снимать мерки для изготовления компрессионного трикотажа (гольфов, чулок, колготок, рукавов и т.п.) В период изготовления компрессионного трикотажа сеансы МЛ по-прежнему завершаются бандажированием. С момента проверки чулка/рукава, насколько хорошо компрессионный трикотаж действительно подходит по размерам данному пациенту, начинается вторая фаза терапии, целью которой является поддержание достигнутого на первой фазе противоотечного эффекта, это так называемая, фаза оптимизации. МЛ проводятся 2-3 раза в неделю, нельзя и далее забывать об уходе за кожей. Постоянное ношение компрессионного трикотажа и лечебная физкультура обеспечивают в своем комплексном действии профилактику возникновения рецидива отека и консервируют достигнутый результат.

Эффекты, создаваемые при проведении МЛ:

• улучшение лимфообразования
• передвижение лимфы и интерстициальнойжидкости
• повышение лимфоангиомоторики
• размягчение фибротически - измененной соединительной ткани
• повышение минутного объема лимфы пораженных лимфатических сосудов

Общая характеристика приемов МЛ:

• максимально полный (на сколько это возможно в области терапии) контакт кисти терапевта с кожей пациента.
• максимально возможный сдвиг кожи (в пределах индивидуальной эластичности тканей)
• секундный ритм выполнения приемов в области здоровых тканей
• каждый прием состоит из двух фаз: фаза сдвига и фаза расслабления
• при проведении приемов МЛ необходимо помнить о том, что направление фазы сдвига должно точно соответствовать направлению оттока (при наличии здоровых сосудов лимфатической системы, в случае заболевания или отсутствия лимфатических узлов вследствие оперативного лечения, направление оттока может быть изменено по выбору терапевта в каждом конкретном случае)
• недопустимо скольжение рук терапевта по коже с сильным трением, а также сдавливание кожи, как при классическом массаже (в любом случае создание на коже гиперемии одна из грубейших ошибок при проведении МЛ)

Одной из особенностей проведения МЛ является то, что при данной манипуляции не используются вспомогательные средства, обеспечивающие скольжение по коже (массажные масла и т.п.) Вэтом плане методика кардинально отличается от классических массажных техник, так как при МЛ важнейший аспект, заслуживающий особого внимания и требующий определенных навыков - это контакт рук терапевта с кожей пациента,подбор амплитуды сдвига кожи и подлежащих тканей с учетом индивидуальной эластичности кожи для каждого пациента.

Существуют 4 основных приема, разработанных основоположником метода др. Фоддер : «круг на месте», «насос», «черпающий» и «вращающий»

Прием «круг на месте» - является универсальным и может быть использовании на любом участке тела. 1 фаза сдвига: максимальное (на сколько возможно в области терапии) покрытие ладонью и пальцами кожи, круговым движением производится сдвиг кожи в направлении оттока, в момент, когда руками описан полукруг (т.е. руки в точке диаметрально противоположной точке старта), фаза сдвига завершается. 2 - фаза расслабления, при этом руки терапевта возвращаются в точку старта под воздействием эластичности кожи, «дописывая» вторую половину круга (ассистивное движение)

Прием «насос». Исходное положение: большой и указательный пальцы устанавливаются на коже перпендикулярно к ее поверхности, при этом лучезапястный сустав максимально согнут.1 фаза рука приводится в контакт с кожей, но движения пока не происходит. 2 фаза сдвига в направлении оттока, 3 - фаза расслабления: рука возвращается в исходное положение пассивно под воздействием эластичности кожи. Затем рука снова устанавливаются в исходное положение, при этом есть два возможности: 1вариант - с продвижением руки вперед: по возвращении руки пассивно за счет эластичности кожи назад, подушечки большого и указательного пальцев используются как точки вращения, при этом рука максимально сгибается в лучезапястном суставе до момента, когда основной сустав указательного пальца не придет в контакт с кожей, далее большие и указательные пальцы передвигаются вперед до установления руки в новое исходное положение. 2 вариант - с продвижением руки назад: по возвращении руки пассивно за счет эластичности кожи, за точку вращения берется основной сустав указательного пальца, а большой и указательный пальцы во время максимального сгибания руки в лучезапястном суставе передвигаются назад. Далее подушечки этих пальцев фиксируются на месте, рука устанавливается в исходное положение.

«Черпающий» прием используется на задней стороне конечностей. Др.Фоддер описывает этот прием как «подающее движение». Исходное положение: рука согнута в лучезапястном суставе под 90 градусов, большой и указательный пальцы привести в контакт с кожей, в фазе сдвига сначала, перекатываясь через основной сустав указательного пальца, вся кисть приводится в контакт с кожей, параллельно производится сдвиг в сторону оттока, в то время когда рука приходит в полный контакт с кожей и осуществлен сдвиг, фаза завершается.Далее следует фаза расслабления, в которую руке под воздействием эластичности кожи дают возможность возвратиться назад. Установление руки в исходное положение проводится за счет сгибания в лучезапястном суставе, как при приеме «насос».

«Вращающий» прием применяется на больших поверхностях тела. Исходное положение: выпрямленные пальцы устанавливаются в направлении оттока, кисть приподнята над кожей, большой палец установлен перпендикулярно к коже. 1 фаза: рука, перекатываясь через сторону мизинца, приводится в полный контакт с кожей, при этом большой палец легко (без давления) скользит по коже в положение максимальной репозиции. 2 - фаза сдвига: рука сдвигает кожу в направлении оттока, при этом производится приведение большого пальца (adduction) с легким поглаживанием кожи.В фазе расслабления рука под воздействием эластичности кожи возвращается назад. При переходе в исходное положение для следующего приема подушечки пальцев легко скользят в направлении оттока, а подушечка большого пальца остается на месте, до момента, пока рука не придет в исходное положение, т.е. когда большой палец находится перпендикулярно к поверхности кожи.

Помимо описанных приемов в практике МЛ для терапии лимфатических отеков существуют специальные приемы, которые позволяют размягчать фибротически измененные ткани в области лимфедемы. Это так называемые «мягкий» и «твердый» приемы, а также «передвигающий», «наполняющий» и «трехмерный» приемы.

Следующим важным компонентом комплекса противоотечных физиотерапевтических мероприятий является компрессия. В первой фазе терапии лимфедемы это компрессионная повязка, во второй компрессионный трикотаж (чулки, гольфы, колготки или рукав).

Действие компрессионной терапии (справедливо как для повязки, так и для трикотажа):

• поддерживает (консервирует) эффект, достигнутый МЛ
• профилактика рефлюкса, рецидива отека
• в условиях компрессии, благодаря активации кожно-мышечно-суставного «насоса», улучшается венозный и лимфатический отток
• снижение паталогически - повышенной ультрафильтрации
• в сочетании с движением (ЛФК) улучшение лимфообразования
• в сочетании со специальными компрессионными прокладками размягчение фибротически - измененных тканей
• воздействие на вены: уменьшение диаметра вен приводит к повышению скорости тока венозной крови (снижение риска возникновения тромбоза), снижению клапанной недостаточности и уменьшению венозного объема крови.

Абсолютные противопоказания для компрессионной терапии

• в высокой степени нарушенное артериальное кровообращение (в особенности при артериальном давлении артерий ног ниже 70 mm Hg)
• кардиальные отеки при сердечной декомпенсации
• острое воспаление, обусловленное патогенной флорой
• тяжелые нейропатии

Относительные противопоказания: полинейропатии, высокое артериальное давление (гипертоническая болезнь), нарушения сердечного ритма, диабет

При первичном хроническом полиартрите (CRPS) мягкие повязки с адекватной буферной прокладкой (например, из специальной ваты) переносятся пациентами достаточно хорошо.

Действие компрессионной повязки определяется используемыми материалами, для этого идеально подходят текстильно-эластичные компрессионные бинты короткого натяжения (например, фирм Jobst или Lohman Rauscher). Такие бинты создают высокое рабочее давление повязки при низком давлении покоя. (Давление покоя собственно давление повязки, обусловленное эластичностью бинтов. Рабочее давление возникает за счет дополнительного сопротивления повязки при увеличении объема мышцы во время сокращения.)

Непосредственно перед наложением компрессионной повязки проводится необходимая подготовка кожи (кожа моется и обрабатывается специальными средствами, о чем речь пойдет ниже).

В первую очередь накладывается трубчатый х/б бинт эластическогоплетения, который легко растягивается и принимает форму конечности. Этот бинт выполняет гигиеническую функцию, т.к. ежедневно заменяется на новый, а также препятствует прямому контакту компрессионных бинтов с кожей, защищая их от загрязнения кожными выделениями и средствами ухода за кожей.

Бинтование пальцев производится специальным тонким эластичным бинтом вокруг каждого пальца в отдельности и без прокладки. Отсутствие бинтования пальцев является грубой ошибкой и может приводить к рефлюксу или смещению отека дистально.

Затем накладывается циркулярная повязка из синтетической ваты в качестве мягкой прокладки. У пациентов с повышенной чувствительностью к давлению может быть использованы специальные воздухопроницаемые поролоновые бинты или прокладки.

Затем приступают к наложению повязки, используя текстильно-эластичные бинты короткого натяжения. Бинтование позволяет формировать повязку с учетом индивидуальных размеров и форм участков тела. Каждый последующий бинт накладывается в противоположном направлении, при этом не происходит «скручивания» подлежащих слоев повязки и кожи под повязкой (что достаточно неприятно и даже болезненно). Кроме того, такое чередование туров бинтов обеспечивает стабильность собственно повязки (правильно наложенная повязка не «съезжает» и не разматывается, и при необходимости может оставаться без изменений до трех суток). В завершение повязка скрепляется лейкопластырем (во избежание травматизации)

В такой повязке пациент с лимфедемой во время первой фазы проводит 23 часа (снятие только на период проведения МЛ). Громоздкая на вид, повязка, тем не менее, комфортна в использовании при условии ношения несколько более свободной одежды (для пациентов с лимфедемой ноги обувь со шнурками или специальная на липучках). Повседневная активность пациентов остается практически на нормальном уровне.

Наложение повязки в первой фазе лечения наряду с МЛ является неотъемлемым компонентом комплекса противоотечных физиотерапевтических мероприятий. Проведение лечения без компрессионной повязки близко к безрезультатному, поскольку постоянно происходит рецидивирование отека. Также эффект близок к нулю, когда терапия в первой фазе ограничивается только компрессией с помощью готовых экземпляров компрессионного трикотажа (не индивидуально изготовленного), поскольку в пораженной области еще присутствует отечная жидкость. Поэтому в первой фазе, по мере выведения жидкости, будет изменяться объем конечности и трикотаж перестает соответствовать размерам. В результате рецидив отека или «замирание» терапии на данном этапе. Всегда надо помнить о том, что путь к успешной терапии ежедневное наложение повязки до момента достижения полной редукции отека, лишь после этого допустимо переходить к изделиям из компрессионного трикотажа, выполненным по индивидуальным меркам пациента. Готовые компрессионные изделия не отвечают полностью международным стандартам терапии лимфатических отеков.

Лимфостатическая область, в том числе, кожа над пораженным участком, является имунноослабленной. При этом кожа утрачивает свои «барьерные» свойства, поэтому такие пациенты чаще подвержены грибковым и бактериальным инфекциям. Часто речь идет о «замкнутом круге»: отек создает благоприятные условия для развития кожной инфекции, которые в свою очередь тоже не способствуют улучшению состояния отека. Прежде чем начинать терапию, лучше предварительно пролечить грибковую инфекцию (если она есть) в области лимфедемы, или параллельно с МЛ проводить противогрибковую терапию. В случае бактериального поражения, необходимо в обязательном порядке пролечить его до начала терапии МЛ.

В качестве средств для ухода за кожей следует использовать жирные эмульсии с кислой средой, не отягощенные консервирующими, парфюмерными и прочими компонентами, для поддержания нормальной жирности и кислотности кожи. Процедура ухода за кожей является неотъемлемой составляющей комплексного метода Фоддера Фёльди. В первой фазе противоотечной терапии проводится ежедневно перед наложением компрессионной повязки. Ношение компрессионного трикотажа способствует высыханию кожи и при отсутствии ухода начинается шелушение, появляются трещины, что, в свою очередь входные ворота для присоединения грибковой и бактериальной инфекции, поэтому и во второй фазе терапии необходимо использование этих средств, но после снятия чулка в вечернее время. Последние исследования и тестирования показали, что присутствие 4% мочевины в составе таких средств оказывает положительный эффект (например, средство Lymph+Basis Lotion Santa Vita )

Движение или лечебная гимнастика в условиях компрессии, как в первой, так и во второй фазе противоотечной терапии является также важным компонентом. Как комплекс специальных упражнений ЛФК, так и любая физическая активность, а также нормальная повседневная (привычная) двигательная нагрузка в условиях компрессии способствует улучшению лимфообразования и оптимизации дренажного эффекта повязки или трикотажа, за счет активизации кожно-мышечно-суставного насоса.

Ошибки, с которыми часто встречаются при терапии лимфедемы.

• лечение исключительно при помощи диуретиков
• лечение при помощи аппаратного лимфодренажа
• проведение только МЛ без компрессии
• МЛ только пораженной конечности (без центральной подготовки)
• терапия без учета имеющихся осложнений лимфедемы или наличия сопутствующей патологии, ведущей к отеку (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, органная патология)

Возможным последствием лимфедемы при отсутствии терапии может быть полная инвалидизация пациента (поскольку заболевание имеет проградиентный характер), а в далеко зашедших случаях возможно развитие ангиосаркомы.

В нашей статье мы попытались показать, на сколько серьезна проблема лимфатического отека, начиная с момента правильной диагностики, заканчивая корректным лечением, которое может быть успешным при наличии

• сертифицированного специалиста
• использования всех элементов терапии в комплексе
• правильного выбора компрессионных средств (как бинтов, так и компрессионного трикотажа)

Литература

M. F ldi, S. Kubik. Lehrbuch der Lymphologie. 6 edit.Urban&Fischer, Munchen, Jena, 2005