Лечение сердечной недостаточности :: Сердечная недостаточность лечение форум

постараюсь по пунктам

1. в каких случаях Вы назначаете гликозиды?
а. СН и мерцательная аритмия
б. мерцательная аритмия тахисистолическая форма в остром периоде для стабилизации ЧСС если противопоказаны кальциевые и бетта блокаторы как правило в члучаях с пограничным давлением, но когда нет показаний для экстренной кардиоверсии.
в. при сохранении симптомов CHF после назначения и оптимизации доз ингибиторов блокаторов и мочегонных.

Обычно назначаю следующим образом. В острых ситуациях, когда эффект нужно получить в течение первых суток использую вв loading (на знаю как точнее перевести). В зависимости от возраста пациента и его массы тела дается от 0.5 до 1 мг. Скажем 500 мкг вв болюсно, после этого через 6 часов 250 перорально два раза. Если ситуация менее срочная, то дается 3-4 дозы по 250 мкг в течение первых суток. Уровень проверяется как правило на 4-5 день. Подерживающая доза после нагрузки 125-250 мкг.

2. какие реально дозы ИАПФ получают обычно хронически Ваши больные?
максимально переносимые
3. по поворду пункта 5. А если сохраняется одышка и эпизоды кардиальной астмы?
Эпизоды кардиальной астмы на фоне удовлетворительной компенсации на базисной терапии не возникают из ниоткуда. Наиболее частые причины обострения сн сего две 1. погрешности в диете. 2. ишемические эпизоды и в том числе NSTEMI. Ну, с первым вопросом можно легко разобраться и тому есть две возможности. Первое - посмотреть сколько натрия пациент выделяет с мочей и сколько натрия он получает с диетой. таким образом вы сможете точно установить, что пациент находится в состоянии балланса или даже нагативного балланса натрия, а значит и жидкости (ваши диуретики работают). Не думайте, что все пациенты смогут придерживаться диеты с 2г натрия. Главное, чтобы этот самый натрий выходил с мочей. Вторая возможность - заставить пациента самостоятельно взвешиваться каждый день перед сном и регулировать свою диету и мочегонные. Таким образом вы удержите его много дольше от госпитализации. С ишемическими эпизодами все более менее понятно - работа для кардиолога (катетеризация и ангиопластика или шунтирование. Другие причины, такие как интеркурентные инфекции, аритмии, предусмотреть сложнее.
4. Бетта-блокаторы только перечисленные, почему метопролол называете лишь продленный? Иные бетта-блоки вообще не применяете при ХСН? Еще атенолол, хотя его эффективность не была показана в многоцентровых рандомизированных, но стоит он очень дешево и лучше уж его, чем ничего. По поводу метопролола чаще использую пролонгированный для улучшения комплайенса.
5. Нитраты, как вспомогательное средство для уменьшения одышки при ФН считаете нецелесообразными? Оставляете больший маневр для увеличения дозы ИАПФ? Нитраты, мне кажется, дают более выраженную гемодинамическую разгрузку малого круга.
Нитраты действительно значительно лучше ингибиторов дают симптоматическое улучшение, как впрочем и гидралазин, однако эффект на выживаемость не такой выраженный. Как говорил мой профессор Dr Freeman пациенты на нитратах живут мало но счастливо а на ингибиторах долго и мучаются. На практике я предпочитаю использовать высокие дозы ингибиторов. Имдур назначаю иногда на короткое время в момент обострения или сразу после него. Люблю, когда пациенты приходят и говорят, что после моих таблеток им стало очень хорошо.

6. Как ведете обострение хронической ХСН (может термин не совсем удачен, но Вы поняли, о чем я)?
Поясню на конкретном примере.
Пациент 54 лет белый с анамнезом АГ, ИБС, гиперхолестеролемия, статут пост NSTEMI 3 раза, смеет стенты в первой диагонали LAD, circ. Поступил с жалобами на возросшую одышку в течение послених 2 дней. Дома принимает эналаприл 20 мг 2 раза в день, лазикс 40 мг один раз в день, топрол 100 мг один раз в день, хлорид калия 20 мэкв один раз в день, плавикс 75, аспирин 81 мг, аторвастатин 40 мг.

1. ER: Vitals, клиническая кровь (норма), биохимический анализ крови (норма), анализ мочи (норма), рентген грудной клетки (застой), ЭКГ (без изменений по сравнению с предыдущей). CK, CK-MB, Troponin-T (1). Госпиализация на телеметрическое отделение. Вв лазикс струйно 80 мг в ER и еще 2 раза по 40 на этаже.
2. Телеметрия: Кардиомониторинг, продолжить лекарства, которые пациент получает дома, вв лазикс, ограничение жидкости 1000 мг, диета с 2 г натрия. Строгий контроль выпитого и выделенного. Повторное определение сердечных ферментов. Эхо если не было в последние 6 мес.
3. Второй тропонин положительный
4. Перевод в кардиореанимацию, подкожно LMWH. Утром катетеризация сердца. Обнарущено 90% стеноз во второй диагонали, закупорка стента первой диагонали, неокклюзивные поражения LAD и RCA.
5. Шунтирование через 6 дней

При негативных ферментах выписка утром или на следующий день с инструкциями по диете и явкой в медицинскую клинику на следующей неделе.


7. В каких случаях добавите верошпирон? Одышка на небольшой физической нагрузке. Используете ли диакарб - нет, зачем нам ацидоз.


Естественно для EF менее 30 имплантируются дефибрилляторы и сейчас стали больше использовать ресинхронизацию.