Эпидемиологические аспекты ХБП
Хроническая болезнь почек (ХБП) рассматривается как глобальная медицинская проблема, от решения которой во многом может зависеть перспектива снижения смертности и летальности в общей популяции. Наряду с кардиоваскулярными заболеваниями ХБП является одной из важнейших причин формирования абсолютно неблагоприятного прогноза, особенно у пациентов с паренхиматозными заболеваниями почек, сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертензией (АГ), и с очень высокой стоимостью профилактических и лечебных программ. Наиболее часто терминальная стадия ХБП выявляется у пациентов 45–64-летнего возраста. Необходимо отметить, что структура больных с ХБП весьма разнообразна. Свыше 90% таковых страдают СД 2-го типа. При этом СД является ведущей причиной формирования терминальной стадии заболевания (47% всех новых случаев).
В качестве второй наиболее важной причины возникновения терминальной стадии ХБП рассматривают АГ. В целом СД и АГ обнаруживают практически у 71% пациентов с ХБП — кандидатов на проведение заместительной терапии. Гломерулопатия, гемобластозы и миелопролиферативные заболевания в структуре больных с ХБП составляют значительно меньшую часть. Таким образом, с позиции клинической эпидемиологии повышения выживаемости пациентов с ХБП можно достичь за счет корректного лечения СД, АГ и внедрения эффективной системы ренопротекции.
Эпидемиологические аспекты ХБП
По данным Framingham Heart Study установлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) тесно ассоциируется с повышением риска кардиоваскулярной смерти в общей популяции. Вместе с тем необходимо отметить, что существенным ограничением Framingham Heart Study было небольшое количество совокупных васкулярных конечных точек в субпопуляции пациентов с исходной концентрацией креатинина в плазме крови, превышавшей 123 мкмоль/л [23],которое проявилось формированием статистически значимой тенденции к повышению кардиоваскулярной смертности только в когорте пациентов мужского пола. Тем не менее у пациентов с терминальной почечной дисфункцией наблюдается почти 100-кратное повышение вероятности наступления смертельного исхода вследствие сердечно-сосудистых событий. Аналогичные данные были получены C.A. Peralta et al. в 15-летнем обсервационном наблюдении за 7690 пациентами среднего возраста мужского пола. Результаты многофакторного анализа показали, что в когорте больных с уровнем креатинина плазмы крови, превышающем 141 мкмоль/л, риск возникновения инсульта возрастал почти на 60%. Кроме того, риск общей и кардиоваскулярной смерти, а также риск возникновения новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин с уровнем креатинина в плазме крови, превышающем 141 мкмоль/л, на 20% выше, чем у пациентов с его нормальным уровнем. В исследовании Hoorn Study было убедительно продемонстрировано, что снижение СКФ уже на 5 мл/мин ассоциируется с повышением кардиоваскулярной смертности на 26%, которая остается стабильно высокой даже
при коррекции прочих факторов риска. Похожие данные были получены L. Ghiadoni et al., которые выявили удвоение величины кардиоваскулярной смерти, а также риска возникновения инсульта и сердечной недостаточности (СН) в популяции пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. Вместе с тем необходимо отметить, что приблизительно у 10–30% пациентов, имеющих высокий риск возникновения кардиоваскулярных событий, выявляется сниженная СКФ. Причем большинство из них придерживается рекомендаций о модификации образа жизни и получает соответствующее медикаментозное лечение, что отчасти свидетельствует об эффективности такого подхода ведения больных. Особенно это касается пациентов с СД. Но вопрос о возможности идентификации больных с высоким риском на основании мониторинга СКФ является спорным. Именно расчет суммарного кардиоваскулярного риска считается более предпочтительным для выбора оптимальной стратегии профилактики и лечения у этой категории больных. В то же время независимое влияние нарушения функции почек на прогноз также необходимо принимать во внимание.
Таким образом, в качестве основных причин, способствующих ухудшению клинических исходов в когорте пациентов с нефропатией любой этиологии, рассматриваются прежде всего АГ, коронарные события, возникновение и прогрессирование СН, инсульт и терминальная почечная недостаточность. К тому же важная роль отводится кардиоваскулярным факторам риска, таким как гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), повышение «жесткости»сосудистой стенки, утолщение интимо-медиального сегмента артерий, гипер-и дислипидемия, а также метаболическим нарушениям, которые могут иметь самостоятельное значение в прогрессировании кардиоваскулярных заболеваний и нефропатии любой этиологии.
Кроме того, частота встречаемости, выраженность и интенсивность влияния традиционных факторов риска может существенно меняться по мере прогрессирования дисфункции почек. Так, АГ достаточно широко распростра нена в популяции пациентов с нефропатией и манифестирует уже на ранних стадиях болезни почек, тогда как гипертрофия ЛЖ — известный фактор риска возникновения СН и внезапной сердечной смерти —встречается у 30% пациентов со СКФ, равной 50–5 мл/мин, и у 50% —со СКФ менее 25 мл/мин. Гиперпаратиреоз и анемия начинают клинически себя проявлять при снижении СКФ менее 60 мл/мин и 30 мл/мин соответственно, тогда как в когорте больных с диабетической нефропатией манифестация анемического синдрома возможна и при более высоких значениях СКФ. Гипер- и дислипедимия являются атрибутом протеинурической стадии нефропатии, а дисфункция эндотелия артерий четко регистрируется уже на этапе альбуминурии.
Попытки сопоставить клинические исходы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском в зависимости от нарушения функции почек предпринимались в ряде крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), таких, к примеру, как HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation).
Чем опасны хронические заболевания почек?
Ученые обнаружили связь между хроническими заболеваниями почек и сниженной вариабельностью сердечного ритма по сравнению с пациентами без хронических заболеваний почек.
Исследователи подвергли сравнительному анализу базу данных 980 пациентов с уровнем креатинина в плазме крови, равным 124–200 мкмоль/л, и 8307 пациентов с нормальными значениями этого показателя (менее 124 мкмоль/л). Оказалось, что суммарная частота возникновения кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта была на 47% выше в когорте пациентов с умеренным нарушением функции почек по сравнению с пациентами без такового (22,2% против 15,1%). При этом в каждом квартиле концентрации креатинина в плазме крови повышение кардиоваскулярного риска носило линейный характер.
Исследователи отметили, что показатели кардиоваскулярной и общей смерти были выше у больных с документированным хроническим заболеванием почек. Кроме того, авторы исследования сопоставили клинические исходы (в условиях ретроспективного наблюдения) у пациентов с клиренсом креатинина более и менее 65 мл/мин (5888 и 3394 пациента соответственно).
Оказалось, что в группе больных с нарушением функции почек частота васкулярных «твердых»конечных точек (vascular hard end points) была на 40% выше по сравнению с пациентами без почечной дисфункции независимо от наличия других факторов риска. Необходимо отметить, что исследователи предприняли попытку проанализировать клинические исходы у пациентов, принявших участие в РКИ HOPE, в том числе и в зависимости от наличия СД и диабетической нефропатии. Однако недостаточная мощность исследования стала препятствием для серьезных выводов. Тем не менее выявленная взаимосвязь кардиоваскулярной смертности даже с минимально выраженными нарушениями функции почек вне зависимости от наличия СД представляет исключительную важность.
Аналогичные данные были получены и в когорте пациентов с АГ. Впервые линейная зависимость между величиной кардиоваскулярной смерти и концентрацией креатинина в плазме крови у больных с АГ была установлена в РКИ HDFP (Hypertension DetectionandFollow-upProgramCooperativeGroup). В этом испытании приняли участие 10 940 пациентов с АГ, 5,8% которых имели
уровень креатинина в плазме крови, превышающий 132 мкмоль/л, а у 3,1% отмечали протеинурию. Через пять лет наблюдения было достигнуто пятикратное различие в величине кардиоваскулярной смерти между группами больных с элевацией уровня креатинина в плазме крови и без таковой. Впоследствии удвоение риска наступления серьезных кардиоваскулярных событий и риска общей смерти при повышении уровня креатинина более 132 мкмоль/л было отмечено в РКИ HOT (Hypertension Optimal Treatment)и MRFIT(MultipleRiskFactorInterventionTrial).
Иными словами, тесная взаимосвязь между альбуминурией/протеинурией и кардиоваскулярной смертностью как у пациентов с диабетической, так и недиабетической нефропатией была выявлена в многочисленных исследованиях. Причем в когорте больных с СД и микроальбуминурией величина кардиоваскулярной смерти была обычно в 2– раза выше, чем в общей популяции, а манифестация АГ способствовала прогрессивному росту вероятности наступления смертельного исхода более чем в 8 раз. Несомненно, в основе этого феномена лежат многофакторные механизмы, однако почечная дисфункция сама по себе может оказывать независимое влияние на клинические исходы.
Так, на рис. 2 показана структура популяции пациентов с СД 2-го типа и ХБП. Обращает на себя внимание тот факт, что за один год наблюдения количество пациентов с терминальной почечной недостаточностью увеличилось более чем вдвое, и преимущественно за счет когорты больных с СД 2-го типа.
Таким образом, наиболее серьезным фактором риска относительно возникновения и прогрессирования ХБП является СД. При этом значение других факторов, таких как АГ, гипер- или дислипидемия, СН и атеросклероз, не умаляется. Вместе с тем в масштабе популяции вероятность манифестации диабетической нефропатии у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском значительно выше, а прогноз существенно хуже, чем у пациентов с ХБП иной этиологии, в том числе и воспалительной.
Список литературы находится в редакции
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
Главная