Автореферат диссертации по медицине на тему Гемодинамические аспекты вспомогательного кровообращения при острой сердечной недостаточности (клинико-экспериментальное исследование)
п ДО «35
ж-сстзрстзо ^р.\зсол?.»л2г.к россласхоз цз?а1щ а\учгю-исслбйобат31ьсы-й1 ИНСТИТУТ тракспштолобги и искусственкьсс органов' ,
На зраваг фунояиси
615-77:516.-12-008.45
. .. аыосоз гзшдйй грж>рькз:-н
1хшна1шчзенз аспекты вспомогательного кровообращзш при острой сердзчнол к5достлточности. /Г-цганизо-эксзврименгальное исследование/.
14.00.41 - Трансзланзология и искусственнее органл
автореферат диссертации на соискание ученох с?еяени доктора медидинскигс наук
Москва 15-5
Ра»ота вхтоднена в научко-исследовател^скои институте трансплантологии и искусственных органов ДЗ Ра.
Научные консультанты: Академик РАН и РА-'-Н,
профессор -В.И.Ц7ыакоЕ
Профессор З.Е.Толлекин
О.гициальнне .оппонента: . Доктор ыеди^икскжс наук, профессор
Н.Л.Семеновскид
Доктор медицинские наук, профессор В.С.Работников
^ - Доктор медицинских наук , профессор
В.А.Л'осов ,,
Ведущее учреждение, даа^ее отзнв о научко-лрактнческо* ценности . " диссертации - У-Нг.т'лтут хирург:;:; лм.*А.З.Зипнззского А.МН РЗ.
. 193 в час(
Защита состоится /у " «^т^оС^ КЗ.уода в ТЭ часов на заседании специализированного Уненого Совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов УЗ Р5>. /123435 г.Москва, ул. Щукинская, д. I/.
С диссертацией но но ознакомиться в «и»лиштеке научно-исследовательского института трансплантологии и. искусственных органов 13 РФ.
Автореферат разослан 199-Ь>
Ученнх секретарь специализированного ...
Учёного Созета, доктор ыадцинскшс ' наук, профессор, заслугеннх; деятель
науки Р5 - А.А.Писарезскпл
I. 0БП1АЯ XJP.UTSPHCTim РАБОТЫ. 1
Л1СШЛЪН0СТЬ ПРОБЛЕМЫ. Прогресс в сердечно;; хирургии позволяет з настоящее.время прово-* 1ть операции ранез знадеди;.: больше.:.- Одновременно отмечается тен-
2на,ия к увеличения показания к Вспомогательному кровообращении /ВК1/-
интраопера^ионнои и раннем послеоперационной периодах. Необхода- J
)сть во ВК достигает по разл1гчн:-:н авторам 0,8 - 12 % от облего чи-|
ia операЧиЗ с искусственна,! кровообращением / ПК /. / Д. Г. Иоселиа|-
i.c соавт., 1983 - IS39 г., Б.3.Петровский с соавт., 1985, В.И.П^-'i
•.коз с соавт., 1980 - 1994 г.г., /Y.U/rAei/n /С. S, ef aJ?y /У.9^-
еппегг^о/г sfaf-, Z?.
Спе.^и.^кка критических состояниЛ при остро.'-, сердечной патологии j ' кл~чается в первичном снижении насосноЛ ":ункцш1 сердца, не обес-чивалаее адекватного' системного кровотока, с б;гстрхг1 нарушением нк>;ии глпненновалнмх- органов. Клиническая картина даншсс состояний иозается как симптоысжомплекс острой сердечно:": недостаточности J
DCH /. Гемодинаничаск'ими критериями. ОСИ является: Снижение сэрдеч4
го индекса / Сл / от 0,7 до 2,1 л/мин.:Г~ и А/Т, шяе 70 - 80 , |
.ст. / КЛ.Ганелина с со,авт., 1970, 3. А.Кегозски";; с соавт. , 1987, j .
.Py,4a с соазт., 1977, В.Н.Щукаков с соавт., IS83 и др. /. j
К настоящему времени предложено большое количество классиЗикащл i
Hi. При этом ча-';е • всего механически Переносят класси"л-ша^ии хро-tecKoii сердечно1'; недостаточности на ОСН. В карциохирургических никах наиболее часто применяется- характеристика сердечноs недо-.точности по 4 -укк^нональнзм классам А^^/А • в основу кото-"'}:ч положена ОДСНКа состояния Лизичзско."; активности- больных; '
............ Однако для CCI более ва'шмми моментами ка-
тся: Зрзмя от ее развития, ооратимость состояли:;, темп введения за-
зоактивных медикаментозных средств, быстрота формирующихся повреждений морфофункциональных структур сердца, лпинические на-блодекйя и исследования показывают, что формирующиеся некроз и травматические повреждения миокарда к 6-му часу становятся рефрактерными к медикаментозной терапии. ( А.В.Виноградов с соавт, 196У - 1820 г., Следовательно, с этого
времени происходят качественная изменения б патогенезе сердечной патологии.-Цинический синдром ОСИ, .ограничрннш временен до 6 часой,. целесообразно выделить в особую хорму.
Основные зэдачи, стоящие при лечении ОСН, мо:кно сформулировать в 2 пунктах: 1. Ограничить размеры формирующейся патологии миокарла. Длл этого требуется медикаментозно или с помощь» механических насосных устройств снизить нагрузку и улучшить перфузию сердца, л. Срочно восстановить адекватный системный кровоток - необходимее условие дпл по.^зес^анкя функции гизнеиноаа-:-.-:кух органов.
j гс 3.J при осп л '-кэ показали его бысо;г э г_-
{.од'.шат'тчзелу.) .э^сйктченость. 0г!alio растирание показании к .С для восстановления сократимости сердца при наличии необратимых морфофункциональных повреждений быстро скидает длительную выживаемость у данной группы больных с 53 до 10%. ( В.И.Шумаков с соавт., 1994, Ш,
Лучшие результаты полученн при использовании Bit в качестве "мо- • ста" для последующей пересадки сердца ( ПС ). Общая двухгодичная выживаемость при 2-х-"этапной' пересадке колеблется от 63 до 70 '/о случаев.
3 че>; причина, касл0лзе:..ой в ряде случаев, недостаточной з 1фектч2кост:гЗК? За^е всего в основе, ее леаат защитные адапта-ц*лонко-ко?.-.п2нсаторнав реакции на ОСК, проявляющиеся депонированием кровм б отделах кровообращения с низким давлением и развитием синдрома ?относительной гиповолемии". В работах4
показана целесообразность для клинических условий использовать выделение в систзке кровообращения отделов с высоким и низким давлением. В регулировании системного кровотока участвует не толако отдела с высоким давлением, но и Отделы с низким. Благодаря снижение притока крови к сердцу происходит выравнивание произьодительности правых и лэеых отделоз сердца. 3 .условиях В К снижение притока кроь'л к сердцу сопроволдает-сл снижением притока к насосным устройствам. Возникает необходимость применения дополнительных механических или медикаментозных средств воздействия на кровообращение для ооеспечения притока крови к сердцу и касоск^м устройства;!. При декомпенсированных стадиях ОСН, рефрактерных кмедмкаызнтозноп терапии, возможность поддержания адекватного кровотока монет быть связана с ВК. В ток .числе - и через отделы кровообрэзения. с низки:! давлением.
Требуется дальнейшие исследования закономерностей гекодинами-.ки в условия;: работы естественного сердца и механических насосных устройств. Огмечаотся глубокие гемодинамические изменения взаимоотношения в отделах кровообращения с зысокш и низким давлением при 05Н и фибрилляции желудочков сердца (ФЖС ). Динамика изменений по га-гз-энным отделам- е условиях В до конца ле изучена. Скоротечность шоссирования :-:еобрагп:ж ^зг;енэний в янгненкозалнь.'х
органах при критическом .снижении.минутного об'-ема кровообращения ( МОЙ ) и АДС, отсутствие' е ряде случаев э^екта. от мгдикаиентс-зноГ: терапии" требует далькеглей разработки новых механических средств Б К, г особенности с -воздействием на периферические отделы кровообращения.' . •'• ••-• -; • V'.
Остается.не до"конца решэкнымй~БОпросы; "связанные с проблемой, когда не "начинать В С при ОСК?"Можно ли ограничиться медикаментозной терапией? Рекомендуемые сроки до Bit постоянно уменьшались и А.М.Марцинкявичус с соавт., 1S85 г., уие рекомендует немедленное начало ВК при иктраоперационном развитии ОСН. Другим принципиально вйлкни вопроса» остаегс.-; Ёнбор критериев необходимой длительности В.Т и оценка еозмояшосТи прекращение его проведения.
аЕль :ССЛЕЛОВАН№. Определение особенностей гемодинамики острог; сердечной недостаточности и показаний к вспомогательному кровообращения с позиции втде.'зкил в системе кровообращения отделов с -высоким и низким давлением.
.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАН!-!*. 1. Оценить центральную гемодинамику при ОСН с учетом деления система кровообращения на отделы с ысоки:-. и низким давлением и особенности ее изменения в ходе ВК и" восстановления насосной функции сердца. .Уточнить механизмы развития одкр- или двухгел.удоч;;о-ной недостаточности.-
'. С "позиции деления системы кровообращения на отделы с высоким и низким давлением оценить централькуэ геходинамик" и электрофизиологическое состояние ::иокардг при развитии -'.С
и после восстановления сердечной деятельности электрической ^-фибрилляцией (Дф).
3. С-учетом деления системы кровообращения на отдела, и высо-аш и низким давлением оценить эффективность средств гс; .- л поддержания системного кровотока при фибрилляции яелудочк»,г: »чм.цка.
4. Разработать аппарат для восстановления сердечно!; дс>л те лености при-фибрилляции с внутрисосудистым расположением электродов воздействия, позволяющий одновременно осуществлять реанимационные мероприятия в виде искусственной вентиляции легких /ИВЛ/ и ВК.
5. Разработать электростимуляционный /ЭС/ аппарат ВК с воздействием на периферические отделы системы кровообращения и оценить воздействие б го на центральную гемодинамику.
В клинической практике при использовании ВК в критических ситуациях были поставлены следующие задачи:
6. Провести оценку эффективности внутриаортальной контрпульсации (ВАКП) у больных с постинфаркным КШ и у кардиохирурги -ческих больных с ОСН в послеоперационном периоде.
7. Оценить эффективность обхода зкелудочков сердца (ОНС) у кардиохирургических больных с ОСН.-
8. Разработать показания по выбору вида ВК,началу, длитель-юсти и прекращению его проведения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Рассмотрение патогенеза • :",,.- ОСН при сердечной пато-
югии подтвердило целесообразность выделения в системе кровообра-ения функциональных отделов с высоким и низким давлением, а не ольшого и малого круга кровообращения. Установлена закономер-:ость перераспределения крови при ОСН и ЗЖС между отделами
кровобращения с высокш и низким давлением в зависимости от состояния насосной функции сердца. Показало,что депрессия любого из отделов кровообращения-С высоким и низки?,I давлением отражается на системном кровотоке, что подтверждает равнозначность всех отделов ; в схеме циркуляции крови.
Специфической особенностью функции отдела кровообращения с высоким давлением (Артериального резервуара) служит формирование ' непульсирующего капиллярного кровотока. Отмзчено, что в формировании перфузионного давления в границах АДср от 35-40 до 130-150мм . рт.ст. прежде всего участвуют сердечные сокращения. При выходе • < за указанные параметры АДср увеличивается значение состояния аортальной стенки в формировании перфузионного давления вследствии быстрого возрастания ее жесткости.
Функциональной особенностью отделов кровообращения с низким давлением являг • 2 взаимопротивоположные адаптацюнноприспосо-бительные гемодикамические реакции:
1. Увеличение притока крови к сердцу на стрессовые ситуации, когда требуется экстренное увеличение МОК.
2. Уменьшение притока крови к сердцу при декомпенсации насос-1 ной функции сердца.' Типичной реакцией на развитие ОСН или прекращении сердечных сокращений служит кратковременное увеличение притока крови к сердцу с последующим его снижением.
Показано, что,для обеспечения адекватного уровня системного кровотока требуется "напряженное" заполнение АР. Наиболее прием' лемым средством для осуществления "напряженного" заполнения АР в' условиях декомпенсации сердечной деятельности.служит применение механической поддержки кровотока -ВК.
Проведенные исследования показали возможность воздействия на
истемный кровоток через периферические отделы кровообращения, асширено представление о ВК не только как средства частной или олной замены сердечной , аункшш' ••'•' на период декомпенсации, а акже как средства поддержания кровообращения через любой из ыделенных отделов.
Отмечено, что применение одножелудочкового обхода сердца условиях ФЖС (при отсутствии сердечных сокращений) формирует ипичную внутрижелудочковую кривую давления за счет изменения ровенаполнения полости желудочка при циклической работе ИЖС. зменение давления наполнения полости желудочка на стороне обхода казывает.воздействие через межжелудочковую перегородку на форми-эвание кров'Эгока другой половиной сердца:
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты экспериментальных исследований были :пользованы при проведении ВАКП у 24 больных при КШ после ИМ и 29 больных после кардиохирургических операций. ОЖС с помощью КС применен,у 5 больных и с помощью центрифужного насоса- у 13
)льных.
Применение ВК в клинике показало,что с их помощью можно дли-;льное время поддерживать адекватный кровоток по жизненноваж->м органам.' При морфофункциональных повреждениях сердца, не по-золяэщих восстановить злекватнуэ насоску.о функцио, требуется до-элнительное з-оиательство для хирургической коррекции-порока /ли 2. При использовании ВК показано наличие 2 крайних.1о/м гекодинами-эского воздействия, ха-актерн^е для состояния сосудистого тонуса.
Проведена сравнительная оценка эффективности ОЖС с помощью пульсиру-щего и непульсирующего насосов в кардиохирургической клинике.
• Разработаны показания к' ВК на основании гемодинамической характеристики критических состояний при наличии одно- или двухжелудочко-вой недостаточности.
Сфоромулированы показания к ВК,основанные на промежуточных стадиях патогенеза ОСИ: на период "Оглушенного миокарда", для отключения больного от аппарата ИК, для ограничения зоны ИМ при коронаро-генных повреждениях.
Получены авторские свидетельства на изобретения:-ЭС многоканальный аппарат ВК с воздействием на системный кровоток через пери- . ферические отделы кровообращения - Авт.свитетельство 1616678.
Аппарат для внутрисердечной электрической ДО,позволяющей эффективно восстанавливать сердечную деятельность малыми энергиями воздействия и не осложняющий одновременного проведения всего комплекса реанимациЬнных мероприятий: ВК, ИВЛ, инфузионно-медикаментоз-ной терапии и т.д. - Авт.свидетельство № 1220673.
Внутриаортальное устройство для проведения вспомогательного „. кровообращения методом контрпульсации - Авт.свидетельство Р 1136809.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
ВАКП у больных использована в НИИТиИО МЗ ,в ВКНЦ.в 59 ГКБ, 36 ГКБ,НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифософского. ИКС и центрифужные насосы для ОЖС применялись только в НИИТиТО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.
Основные материалы.положения и выводы работы доложены;.
1.На Всесоюзной конференции "Современные тенденции развития фиборостроения", Москва,25 - 26. 10.1986 г.
2. На 1-м Всесоюзном симпозиуме "Экспериментальная сердечнососудистая хирургия",' Суздаль, 21-23.01. 1991 г..
3. На конгрессе анестезиологов-реаниматологов Украины, .Запорожье, 9-11:09.1992 г.
4. На 2-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов .С.-Петербург,26,09-1.10.1993 г.
5. На 2-м съезде сердечно-сосудистых хирургов Украины,г.Киев, 9.1994 г.
6. На межлабораторном и межотделенческом Заседании в НИИТиТО 3 РФ,7.10.1994 г.
По теме дисертации опубликовано 41 статей в центральных урналах и сборниках. Результаты работы отражены в 3-х авторских зидетельствах и 7 рационализаторских предложениях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения,10 глав,заключения по экспе-шентальной части и общего заключения практических рекомендаций, водов и списка литературы,содержащего отечественных и юстранных источников.Текстовая часть диссертации изложена на границах машинописного текста, вклотаэт 22 тдблпди г ?2 ртсунка..
II. С0Д2Р7АН1-Е РАБОТЫ.
~л нзтода зхяздвдш.
Изучение гемодннаишги критически; состояний при ОСН и 523, зоз-можости средств ВК для внхода из критического состояния основано на экспериментальных исследованиях на 150 беспородных собаках весом от 15 до 25 кг и на 20 телятах, весом от 0 до 100 кг. В зависимости от поставлены иг задач заделана следуздиз ..ели исследований:
Таблица I
• _ сКСПЖЕДЕНТАЛШШ; ХСЛЕДОЗАКШ
т — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
! В\щеленн;:е группа по л;ел;14 ! Количество эк с пер и: ен? о е
п/п ; доследований Г Собаки Телята
1. ОСН и использование ОЖ 40
2. 'КС и использование ОЖ. /Обцее ко- ^ личестзо/; 70
A. Патофизиологические механики \ор-\ ..-.': мирования ФЖ и- восстановления_сет)- —20 дечно^ дзятельности электрической Д5
Б. Опведеление времени "Обратимо:; "'ибрилля-сли" * * 20
/Частично ит гр. А/
B. Оценка гемодинамики после зосста- оп новления сердечной деятельности ^ г™гПП
Т. Оценка гемодинамики в условиях пг
ФЖ в течение 30 минут
Д. ОЖ в условиях фибрилляции ,' 20
3. Послеоперационное осдо;шэния ггои ОЖ на интактном сврдде в течение 2 суток
Применение ЭС скелетных ьыял, для зоздействия на системн-й кровоток: А. На.отдел:; кровообращения .с низк'.г.: ,
давлением ' ' 20
Б. па отдела кровообращения с з^соким
давлением , 20
Всего 150 20
Клинический материал основан на применении ВК в кардиотера-певтических клиниках в условиях реанимационных отделений и в кар-диохирургической клинике НИИТиТО МЗ РФ.В кардиотерапевтических клиниках использовалась только внутриаортальная контрпульсация (ВАКП), в кардиохирургической - применялись как ВАКП,так и ОЖС. Клинический материал в зависимости от используемого вида ВК,диагноза и тяжести исходного состояния распределен по 3 группам.
Третью группу составили 4 случая апробации ВАКП,при других патологиях и других целей,при отсутствии признаков ОСИ -на период коронарографии(2),в предоперационном периоде при нестабильной стенокардии (I) и при травматическом шоке (I).
Таблица С 2
• " РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ,В ЗАВИСИМОСТИ *
ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
! п/п ! группы Используемый метод ВК и причина его |применения ! Количество ! больных
I ВАКП при КШ после ИМ 24
А. Применение ВАКП в послеоперационном периоде при ОСН .. 29
П. Б. Применение ОЖС в послеоперационном
периоде при ОСН 18
из данного количества: •
а. с помощью ИЖС '- 5
б. с помощью центрифужного насоса - 13
в. в сочетании с ВАКП - 3
_г. поочередно: ИЖС - ВАКП - I_
Ш. Применение ВАКП при патологиях,не
связанных с Первичным развитием ОСН 4
В качестве экспериментальной модели для изучения гемодинами-ческой эффективности ВК (двухжелудочкового обхода) использовано два варианта несостоятельности насосной функции сердца:
1.0СН,моделируемая последовательной перевязкой ветвей ПМЖВ левой КА с одновременным дозированным пережатием восходящей аорты.
2. Полное прекращение насосной функции сердца путем моделирования ФЖС. Применялись кратковременные воздействия величинами тока, используемые для ЭС сердца (до 25 мА) и не вызывающие электромеханических повреждений миокарда. Данная .модель позволяет исследовать патофизиологические механизмы формирования ФЖС.
Для обхода желудочков сердца (ОЖС) использовались искуствен-ные желудочки сердца (ИКС) "Модуль" и "Ясень".Схема подсоединения к • сердечно-сосудистой системе - "Правое предсердие - легочная артерия" и "Левое предсердие - аорта". Сосудистые магистрали выводились трансторакально с паракорпоральным расположением ИЖС.
В клинике, для обхода у 5 больных применялись ИЖС и у 13 больных - непульсирующие насосы "Биопамп ).Для ВАКП применялись 2-х секционные насос-баллончики вводимые в нисходящий отдел аорты через сосудистый протез подшиваемый к бедренной артерии
Для воздействия на отделы кровообращения с низким давлением использовалась сила электростимуляционных (ЭС) мышечных сокращений 30% от максимально возможной,при длительности 400 мсек с частотой следования 30 в I мин. Для воздействия на отделы кровообращения с
.скелетных мышц длительностью ат 50 до 200 мсек при субмаксимальной силе сокращений - 70-80Й от максимально возможной.
'конец в бок" и пункционные насос-баллончики
высоким давлением применялись ЭС кардиосинхронизированные сокращения
Для изучения патофизиологических механизмов провоцирования •2НС и последующего восстановления сердечной деятельности использовано 4 варианта расположения злекгродов воздействия от аппграта токового воздействия на миокард и от дефибриллятора:
1. В передней полой вене- (ППВ) и на эпикарде.
2. В ППВ и токопроводныл электрод - пояс на грудной клетке. ' (3 экспериментах по изучению патофизиологических механизмов ОНС, вместо этого расположения,оба электрода приискались к эпикарду).
3. В ППВ и в нисходящем отделе аорты. Указанное располоаение выбрано из расчета блияаПиего мезэлектродного расположения сердца.
4. Электроды от дефибриллятора принимались к языку и эпикарду.
Оункциональное состояние отделов кровообращения с высоким
I низким даванием оценивалось по измерению центральной гемодинамики на формирование ОСН и з ходе ВК. Для оценки вклада левояелу-;счковой или правояелудочковой поддержки системного кровотока ис-гользовались кратковременные поочередные отключения гас .
Оценка воздействия на отделы кровообращения с низким давлении ЗС сокращении скелетных мышц дополнительно проводилась по [зменению оттока крови по бедренной вене в ходе стимуляции и по 1ЛИЯНИЮ на геиодинамическую эффективность ВК.
Для оценки функционального состояния отделов кровообращения ; высоким давлением ("Артериального резервуара"- АР' ) измерялся даметр аорты (Од ) в месте отхолдения подключичной артерии и в бласти бифуркации в ходе формирования ОСН и проведения ВК. асчитывался объем заполнения аорты (2^ ). Изменение "^ связаны '• изменением с1 д , а не его длины,поскольку она фиксирована к круяавщим тканям сосудистыми ветвлениями ("Эффект прикрепления").
На основе изменения«?^ на снижение (или повышение)/^ср. расчитывалась растяжимость аортальной стенки ). определялась как отношение величины относительного изменения площади сечения аорты (Д.^-) к изменению/)ср. (ЛО-о)-
Минимальные изменения^ при определении на-изменения /#ср. принимались равными I мм.
В качестве оценочных критериев степени тяжести больных перед началом и.в ходе проведения ВК использовалась функциональная классификация сердечной недостаточности- по
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ПОЗИЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОТДЕЛОВ С ВЫСОКИМ И НИЗКИМ ДАВДЕНИЕМ.
Гемодинамический статус' ОСН во многом зависит от эффективности терапевтических мероприятий,включая ВК.В экспериментальных исследованиях было рассмотрено 2 варианта сердечной недостаточности (СН: I.моделирование синдрома "низкого СВ" в условиях сохранности сердечных сокращений (ОСН-первый вариант) и 2.внезапное прекращение сердечной деятельности на фибрилляцию (ФЖС - второй вариант).
Гемодинамические эффекты на формирование ОСН и в ходе ВК представлены в таблицах 3 и 4.
Важным моментом в гемодинамике,как в первом так и во втором варианте СН,являлось быстрое перераспределение крови из отделов . кровообращения с высоким давлением (АР) в отделы с-низким (в венозный отдел) на быструю декомпенсацию или прекращение насосной . функции сердца. Данные изменения наступают буквально "на глазах".
Прямые измерения объема заполнения аорты показали ее уменьшение до 2-3 раз при ОСН и ФКС.Имелась линейная зависимость ; от величины в границах от 30-35 мм.рт.ст. до 160-170 мм.рт.ст.
Уменьшение объема заполнения аорты на декомпенсацию сердечной деятельности с первых секунд сопровождалось повышением притока крови к сердцу.К концу I минуты ЦВД при фибрилляции повышалось до 30-0,9 мм.рт.ст. (р<0,ОО/). в условиях сохранности сердечных сокращений,при отсутствии резерва сократимости,в дальнейшем происходило выравнивание "сердечной отдачи" и притока крови к сердцу. Кровь депонируется в отделах кровообращения с низким давлением с развитием синдром "относительной гиповалемии". На 40 минуте ОСН ЦВД снижалось до 8,2-1,4 мм.рт.ст. В условиях ФЖС снижение ЦВД ; достигало к 20-30 минутам 14-0,5 мм.рт.ст. )
Имеются специфические особенности отделов кровообращения с высоким и низким давлением в поддержании системного кровотока. Для отделов кровообращения с высоким давлением - это формирование перфузионного давления на сердечные сокращения и обеспечение не--пульсирующего-, капиллярного кровотока за счет функции АР.Для отделов кровообращения с низким давлением - обеспечение притока кро-'ви к сердцу и демпфирование гемодпна^лческих перегрузок за счет • задержки циркулирующей крови в органах депонирования. Центральное место б обеспечении адекватного кровотока принадлежит функциональному состоянию сердца.
• Таблица 3
ГЕМОДИНАМИКА В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРИ •• • ... •.. •• ПРОВЕДЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ИЖС ПО СХЕМЕ "ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ -АОРТА" и "ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ-ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ" (М ± т , /? - ^О).
Измеряемые параметры
периоды измерения
Исход Сердечная не-
!недостаточность !(на 40-50 мин. !от 'момента моделирования ОСН)
!Работа правого !ИЖС(откл.лев. ! ИЖС на 3 ч обхода)
'Работа левого !ИЖС(откл.право !го ИЖС на 3 ч ! обхода)
2-х желудочковый обход (на 3 ч обхода)
I. ЧСС (в мин.) 104-0,8 128-0,3 102-0,8 96-1,I 94-1,3
2. ЦВДср(в мм рт.ст.) 3-1,2 8,2-1,4 5±1,8 26-1,5 6,3^1,1
3. АДс 102-8,6 68-3,6 80-4 90-3,8 110-5,I
4. АДц -"- 60±6,I 50-2,8 23-3 28-2,3 ' ' ' 66± 4,2
5. АД ср 74±2,7 54-1,7 41-1,6 52-1,7 77-1,6
6. ЛЖДс 104-8,8 72±3,7 80-3,5 50-3,2 56-3,6
7. лад кД -"- 5-0,4 20±0,9 23-1,I 7±1,4 11-3,4
8. ПЖД с 30-0,8 27-1,1 23-2,2 39-1,6 24-2,3
9. ПЖД кп 3-0,4 12-1,4 4-0,6 11-2,8 '8-1,4
10. ЛАД с -"- 28-3,I 25±2,8 27*1,8 25^2,6 . • 32-2,3
II. ЛАД д -"- 6-0,9 22-1,1 20-1,3 19-2,I 6-2
12. ЛПД -"- .5-0,4 18-1,8 23-2,1 5-0,8- ' 6-2,3
13. ДКС С . -"- 36±3,2 38-1,6 18-1,2 35-1,8 15-1,6
14. ДКС д 22-1,6 2-0,7 8-0,8 2-0,4 3-0,7
15. <3 А (л/мин) 2,3-0,06 I,3-0,05 1,9-0,03 I,8-0,05 2,0-0,04
Где: ДКС - давление в коронарном синусе. ЛПД - левопредсердное давление. ЛАД - легочноартериальное давление.АД- артериальное давление.ЦВД- центральное венозное давление.ЧСС-частота сердечныхЧ сокращений_ЛЖД - левожелудочковое давление. ПЖД-*правожелудочковое'давление.
1 »..гт;/!!! I 1ПШ1111П 111'И игиивдьпии виштл Л1ЬЛЫ1и1и ПКиЬШЬРАЩКНИН С
ПШОЩЬЮ ИСКУССТВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦ ПО СХЕМЕ " ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ - АОРТА" и " ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ - ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ" В УСЛОВИЯХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ( Л^ ±/г? /г - 20 )
Этапы проведения -вспомогательного кровообращения
Измеряемые
Фибрилляция желудочков сердца в течении 3-х мин.)
Работа правого ИЖС
(Откл.лев.ИЖС на 3-м ч.обхода)
Работа- левого ИЖС (Откл.пр.ИЖС на 3 м ч. обхода)
2-х желудочковый (На Зм час обхода)
1. ЧСС (в 1 мин) 98 + 1,2 - - - -
2. ЦВД (в кпд [: 1Т : ст. ) 4,3 + 0,3 20 - 0,7 4 12 + 0,3 19 ± 0,4 15 + 0,5
3. ПЖДС( в мм рт.ст.) 42 + 0,8 + 45 + 0,6 17 ± 0,5 39 0,6
4. ПЖД (в мм 5. ЛАД,. рт.ст.) 4 + 0,05 31 ± 0,5 39 + 0,4 13 ± 0,3 12 + 0,45
24 + 0,9 - - 28 + 0,5 12 ± 0,42 18 + 0,5 м
6. ллдл 7. ЛПД 6 + 0,4 26 ± 0,5 19 + 0,5 12 ± 0,4 9 + 0,52
5 + 0,3 30 ± 0,7 , 32 + 0,6 0,6 10 + 0,5
8. ЛЖД. 124 + 1,8 ' - 45 + 1,02 60 ± 1,4 70 + 1.2
П. лжд,;ц ю. АД,. _ и _ А + 0,15 31 ± 0,8 35 + 0,8 16 ± 0,45 14 + 0,35
123 + 1,7 - 40 + 0,7 80 ± 1,8 85 + 1,8
П. АДд 12 • лкс, 13.(йа л/мин. ' II 70 + 1,02 19 ± 0,5 33 + 0,65 1 40 ± 0,85 45 + 1,5
25 + 0,6 18 ± 0,6 22 + 0,42 II ± 0,5 20 + 0,55
2,1 + 0,15 0,3± 0,02. 0,6 + 0,02 1,2 ± 0,55 . 1,9 + 0,15
1А. АД (мм [)т.ст.). Ч' 82 + 2,9 19 ± 0,5 35 + 0,6 49 ± 1,2 60 + 1,5
ПРИМЕЧАНИЕ: Обозначения одинаковые с таблицей № 3
Зуккщионально:. особенностью для отделов кровообращения с нижи.: давление:: служит наличие дву^ ззаимопротивополо-ж!:-: адаптащионно-кошенсаторнзх реащи?:.:
1. Увеличение притока крови к серд..,у на стрессовые состояния, при необходимости срочного увеличения мок. В частности - стрессм на ООН или ЕС.
2. Сшиение притока крови к сердцу - типичная реакция на декомпенсации сердечно.-! деятельности. При отсутствии резерЬа сократимости после кратковременного увеличения' притока крови к сердцу наступает последующее его снижение.
ГемодинамическиЛ: анализ используемых моделей С" указывает, что у подопитних ллвотнлх развивается сбалансированы.; тип двух;:елудо-чково.ч недостаточности, итмечалось одновременное увеличение ЛЦДвд и «ЦДвд / См. Табл. 3 и Д /.
патошж-юлопгчзс:ш. жия^ая ебкшщии и ^.здерялшщи сзрда.
Редкое прекращение сердечна сокращений при фибрилляции - наиболее яркид' пример 0СН. Возникновение ШС требует срочных 'реанимационных мероприяти.-. по восстановления сердечно:; деятельности, де)ибрилляции, и поддержали:: газообмена - ИЗ.7!. По данным Н.А.Ма-зура, 1985 г., смертность при ЛЕС в 70;!> случаев наступает-внезапно, а при остром инфаркте миокарда / им / Б первые 5 часов достигает 25^'от общел смертности при Щ. - •
До определенного времени шС - процесс обратимы.*. Провоцирование ибрилляции и возмогностн восстанозления сердетшх сокращен«.'; с помсщьл электрической - это две переходное ставки от-нормального состояния в патологи о п наоборот. Определение величины "„и-бриллтпзулщего" тока проводились при'различных расположениях электродов воздействия.
Величина "Порога ;;;ибрнлля:-,:!!!" колебалась о? 6,05 ^ 0,117 мА при :подогении -электродов в по-г-^пи "Эпикард - эппкгрд" до 8,51 -379 ыА при располо-гении в полиции ."Язшс - эпикард". Разумеется, шые отличия .были обусловлены потерями тока'на тканям подведения шокарду, а не вследствпи изменения его функционального состояния. I постепенном увеличении тока вначале появлялись экстрасисто.тн голь ко при достижении определенно:; величины происходил срыв .в-риллщи'о. Полученное результаты позволяет представить патогенез (вития фибрилляции: При увеличена тока все большая масса миокар-оказызается под его воздействием и находится в рефрактерной /"не-["/ "состоянии. При достижений определенно! величины "немого мио-)да": развивается феномен "Риентри" е о круг "не:ю.-." -они со срывом фибрилля:рт. / рис. I /.
Величины энергии воздействия при определении "Порогов Щ" значи-:ьно отличались при разлнчкх: расположениях электродов от де.фиб-лятора. Нантэнызге ве.тгчх-::.' порчены пр:: расгголо гег-гг-п электродов ПВ и на эпикарде - 20 - й,9п Д;. При расположении электродов в и з нисходящем отделе аорты восстановление сердечно.: деятель-ти. электркчзсхо.; ДШ получено лих-, в ЗЛ;> случаев, при ^аксималь-энергии воздействия - 4СО Д.-;. Полученные экспериментальные результаты подтверждает, что польку фибрилляция .елудочхоз органная литология серд;а я задача хтрическо.^ Д5 заплетается.в одно:.;о::ентно:л переводе всего гшокар-в одно функциональное состояние - деполяризации, то при ее про-эн:ш следует стремиться :-: -!г.кс:п:гльно:.г/ глохо-дэн:!;: тока возде.",-::я через :-д:окард с ; по т зря д г на тканях проведения :: "
;:ен:го ^унтирозакия тока. /Заонгнт расположения злзхтродз з ! Г'6 аорте/. ст:с; условия:.! з максимально'. стеле:-::.* спосоо'стзует рас-
II 11 I I
•Рис. i. оеютзеюз изоб?а1;зя;?г- аокироаот ее на. воздка-птзнк тока на. :кюхард.
'где: I - Естественны.; путь распространения воибухдзнпя по миокарду. 2.- 5ор...^роБ2Нпе реверберации волбузданян. 3 - актирование "немол они" :-шокарда на токовые воздействия. " —" - Распространение возбуждения по шокарду от "немо.: -они".
положение одного ил электродов от дефибриллятора внутрисосудисто, а второго над областью сердца или непосредственно на эпикарде. Полученные результаты позволили сконструировать аппарат дляпроведения внутрмсердечнол ДЗ - Авт. "свидетельство 122п^73. Использо-в-ание аппарата позволяет без затруднени.: проводить реанимадион-ние мероприятия в виде. закрытого массажа серд ца, Ж, осуществлять хирургическое подсоединение ые-аннчесхлв: устройств ВК и сочетать ю: при необходимости с ДБ сердда.
ПЩЯШЖК ПЗРЗВДЫХ ПЕРИОДОВ ПРИ •шшщ'й ЖЕЛУДОЧКОВ
СПРДЦА II В0ССТАН0ВРН'1Я СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ с позщш: вы-
делишя отдзлоз крозообранвн^ с кг-оним п ниаш давлена.
Момент. .{ибриллядии сопровождался резким снижением давления в • юрте на первое,внпадение пульсовой волни - до 12 - 0,6 ш.рт.ст. 1овх-;ение ЦВД вапаздпвало и. увеличивалось в первое 7-10 сек толь- ; <о до 2 ш.рт.ст. Одновременно отмечалось сникение давления во зсех отделах кровообращения, с високим давлением и з'меренное повп- { гение в отделах с -низки«. Исчезал пульсируй^!:'' характер внутрисер- | очного давления и бил равен: - 10 - 0,5 и ПДЕ^р ~ 3 ш.рт. !
:т. ЦРМ!. ИВЛ на весь период экспериментов не отклочалась. I
'енодинамические взаимоотношения перераспределения крови при У."С ' I после восстановления сердечной деятельности просле^ени в тече-
:ие 30 минут. /Табл. б/.
К кон;-(у I минуты отмечалось щеренное повунгенне АД^ до 21 -,8 мм.рт.ст. с одновременном повышением ЦВД до 20 ^ 0,8 ым.рт.ст., ' ^ениваемое как симпато-адреналовая реакция на ;ибрпллялИ'л. Набл;> ( алось постепешюе переложение полосте.; серд,;а, сопровождавшееся овшчением давления - П7Д до 32 * 0,8 и ЛЦЦ до 31 - 0,9 мм.рт.ст.
0,001 /. В дальнейшем отмечалось постепенное выравнивание азлекнл в отделах кровообращения с высоким и низким давлением и полостях сердаа. К 30 минуте оно колебалось от 28 - 0,9 мм.рт. г. в левом предсердии до 13,8 - 0,8 мм.рт.ст. в легочной артерии. 7Д било достоверно выше ЦВД и АД. / р^ 0,001 /. Менее вира^ени, о такг.е достовернн, били различия внутрисердечно:: гемодинамики -УД - 20 ± 0,5'и ЛЗД - 25 ± 0,5 ш.рт.ст. / р< 0,001 /. /Табл. 5/. злболее 'длительно на впсоких >;и.';рах сохранялось ЛПД. Оно досто-зрно прев:г.!ало ЛАДдр и ЦВД. /р < 0,001/. Превниенпе ЛПД и АД над ЗД и ЛАДСр обусловлено влиянием ИВЛ на системна кровоток.
Таблица 5
ГЕМОДИНАМИКА ПРИ•ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И'ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЕЙ, (/Ч+^т-г /?-2 О)
Регистрируемые . параметры •
Исходное ! состояние
Фибрилляция
Время измерения
! I мин. ! 5 мин
!30 мин.
ности после I-минутной
ной д Й фиб'
рилляции
I мин. ! .5 мин.
! 30 мин
I. чсс (в I мин ) 80±1,2 - - - - 84-2Т5 82,1"!"6 82^0,8
2. ВДВ ! 11-0,5 12-0,6 30±0,9 32±0,8 14±0,5 26±0,6 21±1,3 12-0,9
3. АДс Ю5±2,0 - - - - 205-1,2 170-1,8 98-1,2
4. АД 70±1,7 12±0,6 21-0,8 20-0,8 19-4,1 Юб^.О 90-1,4 56-0,9
5. АД 82-1,6 12±0,6 21±0,8 20-0,8 19±4,1 101-1,8 117-1,5 ' 68-1,1
6. ЛЖД Ен 105-2,I . + + _+ ' _+ 210-1,8 _180-1,9 106-1,8
7. ЛЖД о 12±0,4 10-0,5 . 31±0,9 ' 32±0,6 25±05 18-0,9 ' 20±0,9 22-1,0
8. ПЖД а ' 45-0,9 - - • - 70-1,0 • 62±0,9 41-0,2
9. ПЖД 1 ' ' 7-0,5 8-0,3 32±0,8 31±0,5 20±0,5 16±1. 16-0,5 19±0,5
Ю.ЛАД и • 18-1,0 ' 6±0,6 6±0,8 10,5-0,5 13,8-0,8 38±0,9 32-0,6 . 26-0,2 '
П.ЛПД 12-0,5 13±0,6 26-1,0 42±0,8 28-0,9 20-1,0 20-0/5 24±0,5
(л/мин) ;'• 2,0-0,01 0,4-0,03 0,15-0,005 0,1-0,008 0,06±0,003 2,3-0,02 2,1±0,03 1,85-0,02
Примечание: Сокращенные обозначения соответствуют табл.3
Восстановление сердечно:": деятельности сопровождается повикенни-ми нагрузками на сердце.. Требуется время для восполнения объе-на .... .Ц3. Следует учитывать, что происходит оно в условиях повышенного АД, достигающее на 1-ол минуте'205 - 1,2 ш.рт.ст. На 1-ох минуте С^ превышал исходный уровень и составлял 2,3 - 0,2 л/мин В дальнеЗДем кровоток снигался, как .снижалось и АД. На длительное время сохранялись высокие показатели ЛЗДвд и ПЖДКд» характеризуйте степень СН, соответственно, на 30 минуте: 22 - 1,0 и 19 ± 0,5 ш.рт.ст. и до 1,85 ± 0,02 л/мин. / р<_0,001 /. Указанные особенности гемодинамики после восстановления сердечной деятельности следует учитывать в ходе реанимационных мероприятий и ВК.
ПР]КЕНЕШ1Е ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Проведенные исследования показали, что ОЖ для поддержания системного кровотока при ОСН в декомпенсированноя стадии и при ФЖ во много}.! однозначны. При крайних степенях СН осуществляется полный обход как и при ФЖ. Геподшамическпе характеристики проводимого ОЖ при ОСН с поочередными кратковреиеншпли отключениями ИЖ представлены в Табл. 3 и 4. Эффективность ВК зависит от величины притока крови к 1ШС. От этого зависила и частота работы ИЖ, которая варьировала в зависимости от наполнения насоса от 45 до 75 в I минуту.
Особенности обхода при ООН обусловлены наличием собственных сокращений сердда. При двухгелудочковоы обходе объемная разгрузка сзрдхд желудочков сердда сопровождается уменьшением наполнения полостей сердца и снижением ЛДЦС до 56.* 3,6 мм.рт.ст. при величине АДц - НО ± 5,1 iqi.pt.ст. Разность ыегду ЛЦ, и 1Щ, достигала 8 ш.рт.ст. /р<.0,001/. Прекращение девохелудочкового обхода /МО/
при ОСИ сопровождается быстрым снижением АД^ до 30 - 40 мм.рт.ст. с постепенным последующим нарастанием до 75 - 80 мм.рт.ст. 3 данный промегуток времени происходит перераспределение крови, заполнение полости левого "желудочка . с последующим усилением сердечных сокращений. В условиях правожелудочкового обхода /ГЕЮ/ (р^ составлял 1,9 - 0,03 л/мин и превышал при изолированной ЛЖО, при отключении ГКО, который достигал 1,8 ± 0,05 л/мин. /р 0,001/. Парадоксальность данного э^г&екта расценивалась как способность к усилению сократимости Ж /при наличии резерва/ по закону ЗЗранка-Старлинга зг счет обеспечения притока крови к левым отделан сердаа.
Полученные результаты с односторонним ГОГО или JTE0 позволили выявить зависимость эффективности их применения от "давления наполнения" в правом и левом предсердиях, т.е. от состояния гемодинамики отделов кровообращения с низким давлением. ЦВД в условиях ОСЕ повышалось до 8,2 4 1,4 Ш1.рт.ст., что, с учетом повышения ЩЦвд ДО 20 - 0,9 мм.рт.ст., указывало на наличие и КЗ недостаточности. ЕЮ быстро снижал ЦЗД до 5 - 1,8 мм.рт.ст., но при этом увеличивалась нагрузка на JI: сердца, несущий основную нагрузку по обеспечению системного кровотока. ЛПД повышалось до 23 - 2,1 мм.рт.ст." ЛЖО быстро снижает ЛПД до 5 - 0,8 ш.рт.ст. /р 0,001/.
Ухудшения гемодинамики, наблюдаемые в ряде экспериментов, были связаны с недостаточным притоком крови к ШС, а не со снигением его "насосной мощности". Неэ^ективность 0JG сопровождалась значительными повшюниями АДС от. ЕЭС при низких величинах. АДд и АД>р. В принципе, "недостаточность" насосного устройства для ВК возможна лишь при механической его поломке.
В геыодинамическом плане <ШЕ является крайней степенью ОСН. Снижение притока крови к сердяу с .развитием синдрома "относительно ги-поволеши" из защитно;: реакции в условиях ВК становится некелатель-
но::. Для повышения эффективности 3:{ необходимы дополнительные терапевтические воздействия на сосудист/о систе:.г,г, использование механических средств вочдеЛствия на отдел:! кровообращения с ни.яшм давлением для обеспечения притока крови к серд-у и ЕС. Восстолоп-ленпе адекватного уровня системного кровотока невозможно без "напряженного" лаполнения AF , повышения ЛД, /не АДС/«
Воздействия НЕС изменяот кровенаполнение полостс:: гелудочков с "ормироваппем при фибрилляции типично": пульса !,ии внутри желудочкового давления. Для. изучения вклада правого и левого желудочков сердца в поддержании системного кровотока наиболее оптимально.": оказалась модель двух желудочкового обхода в условиях ЗЖ с периодически; im кратковременными отключения? nt НАС. Остановка одного из ILKC при двух желудочковом обходе бистро приводила к переполнены".} полости желудочка серд.-д на стороне отключения, перемещешы мег..-.елудочково:1 перегородки, а работа 1П!'С на другоЛ половпне передает гемодинами-ческие воздействия через ме;желудрчковул перегородку на отделы сосудисто.! системы другоЛ половины за счет изменения кровенаполнения естественного желудочка серд-'.а на стороне обхода: Па легочнмЛ кровоток при ЛКО и на системны"... - при ГЕЮ.
Проведенные эксперименты показали, что применение VU С для ОЖ позволяет поддергивать систе:мны:'[ кровоток на адекватном уровне в условиях ОСП и ЗЕС. Вопмошо проведение и одно:елудочкозого обход,а, но эффективность его будет зависеть от наличия 'фупк-'.ионального резерва другоЛ. половши сердща, состояния гемодинамики в отделах кровообращения с низким давлением. Наиболее часто": прнчпно:: низком эффективности ОЖ слугит снижение притока крови к серщг.у и, следовательно, к !!Ж.
ПРИМЕНЕНИЕ КШНШЕДОК СРЕДСТВ ЕОЗДЕЯСГВШ НА СИСТЕШЫд КРОВОТОК ЧЕРЕЗ ПЕР »ЕР!« ЕС КЖ СТДШ йРОВОЭЗРАфНИИ. ~ В основе поддержания системного кровотока механическими средствами ВК лежит обеспечение достаточного уровня перфузионного давления. Традиционные средства ВК основаны, прежде всего, на формировании потока крови в центральных отделах сердечно-сосудистой си- > стены. В то ко гремя, возможность активного воздействия на большие объемы крови через периферические отделы кровообращения, позволяет реально рассматривать ВК не только как средство временная замены насосной функции сердца на критический период, но и как средство поддержания кровотока через лабой из отделов кровообращения. В зависимости от места вклочения системы ВК в контур кровотока будет зависить сила воздействия насосного устройства. 1
В качестве механического средства воздействия на кровообращение через периферические отделы использована энергия ЭС сокращений скелетных ныиш. Выделено 2 варианта воздействий - на отделы с высоким и на отделы с низким давлением. Проведенные исследования показали, что при' кратковременных навязанных кардиоеинхронизирован-ных сокращениях мышц задних конечностей и нивота, длительностью от 50 до 200 мсек при силе 70 - 75$ от максимально возможной, возможно получение диастолического усиления в аорте - эффекта контрпульсации. Полученные результаты позволили создать многоканальный эле-ктростимуляционнып аппарат ВК - Авт. свидетельство 1616673. Предложенный кетод был эффективен в условиях интактного сердца. При ги- . потензии, с прогрессировании ОСН, эффективность его быстро снижалась.
При воздействии ^С с о крайний скелетных мышц, длительностью 400 мсек при силе 20 - ЗО.ч от максимально возможной, при отсутствии
гипотснзии повалялась гемодпнатпгческая эффективность За за счет повышения притока крови к сердцу и - увеличение суммарного цок достигало 0,2 л/пин. .(р^.0,001). в условиях ОСН воздействия -С сокрашонип скелетных мышц уступали по влияния на эффективность В К механическому кассачу жиЕОта, хотя прямые измерения оттока крови по бедренной вене на стимуляциоуназывали на его увеличение до Ь раз. Еоздейстаиз распространялось только до органов ^згсни^о-вания.
оцашл шщионального состошия АРТЕР1'1АШюго-.тггршг;\рл при острой сердечной недостаточности и в ходе шпоногательнош кговообранрзш.
Объем заполнения АР составляет всего 8 - 1В6 от общего объема циркулируйтеы крови. Однако его роль в 'гормировании непрерывного капиллярного кровотока крайне высока, /олков Б. и Нил Э., 1976, Каро К. с соавт., 1981 г. и др./. В фазу систолы аортальная стоика растягивается, увеличивается объем заполнения аорты, демпфируется "гидравлически;.: удар" на сердечны::, выброс. В фазу диастолы,вследствие наличия внутренних вязкоупругих свойств стенки аорты,объем алолнения аорты вновь уменьшается, поддергивая непрерывность кровотока в отсутствии сердечного выброса. В основе функции АР летат изменения кровенаполнения аорты /и растяжимости стенки аорт-ты /^ /. В ходе экспертгентов по изучения ОСН и применение ВК обивалась зависимость и ^ от величины АД^.
В анализируемых экспериментах зависимость изменений определялась только изменениями АД^ - не было отличи:-; по экспериментам с 'ЕС, ОСН и применения В1{. ^/^"нзиенялся от величтш 49,32 мл при АДц - 171 4 0,8 мм.рт.ст. до 14 - 15 :-1л при АДср -
3?,4 2,9 мм.рт.ст. Вязкоупругие свойства аорты обусловлены наличием эластина и коллагена, на доло которых приходится около 50% сухого Еевдства. пластин способе!! к изменений длины до 2 раз, в то время как предел ее прочности менее Ь'/о по сравненио с коллагеном. • ( Каро К. с соапт., 1981 г.). На верхних границах АД„П увеличения
и '^'минимальны, что обусаоглсно проявлением "вязкоупругих свойсп коллагена при достижении критической величины растяжимости эластина, ^ииинальные нзмеиония и ^при низких величинах ЛДср связаны с увеличением нссткости аортальной стеики вследствии изменения . геометрической формы аорты. На рисунке 2 представлена функциональ-
мА '.ЗпЕНЕНИН АД„„. На оси абсцисс: АД... в км.рт.ст. На оси ординат:
ср — 1 ! 2 Т
ростлнипость (2)^) аортальной стенки в 11 • н . - оона проявления
глзкоупругих свойств, обусловленных геометрической ^оркоч аорты.
Т' -Д'- оосы проявления вязкоупругих свойств, связанных с эл_асти-
\\on.fiy iv, V - ооны проявления вязкоупругих свойств стенки аорты,
вязанные с фуьхциоязльнмъ сосг.^нием коллагена. ±, о, ч, о и 1 - Проме.чутк'л ме.-хд/ намерениями с/ с рэанмцей в 1 на пзнене-шя Ал0(1. А
Примечательно отсутствие прякопроп'орцпэнальной зависимости
[а всея протяжении изменения АД„П. Наиболее интересна зависимость
в физиологических параметрах АД„П - от 30 - 35 до 5 - 0 мм. /у ^Р
!т.ст. На верхних и нккних границах бистро снижалась до
-5 12 &
,5 - 2 х 10 Н »м . Анализ полученных результатов позволил еы-
елить ряд особенностей системного кровотока при различных величи-
ах АДСр: 1. Степень кесткости аортальной стенки (обратное понятие
т растяжимости) конет быть связана нз только с атеросклеротинескин
енением стенни сосудов, но и быть следствием выхода за физиологи-
еские границы центральной гемодинамики. Адекватные изменения рас-
янймости аортальной стенки отмечены при АД„Г, от 35 - 45 до 130 -
40 мм.рт.ст. |
2. 3 физиологических параметрах АД условия кровотока Судух 5условлены формируемым пзрфузионным давлением на сердзчнул деятельность. При выходе из данных параметров градиент давления в ольшей степени будет поддерниваться за счет увеличения кесткости осудистой стенки. (
3. Для "входа" з физиологические параметры гемодинамики при | ПН требуется "напряженное" заполнение АР. В условиях декомпенса-т сердечной деятельности е лучшей степени этого моано достичь редствами ВК при условии достаточного притока крови к сердцу.и эханическим насосным устройствам.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Основное отличе клшического применения ВК от экспериментальна исследований связано с необходимостью одновременного использование для лечения СН не только механических устройств воздействия на системный кровоток, но и совреиенних медикаментозных средств в реанимационных дозах. Об^,ая характеристика результатов применения ВК у .больных представлена в таблице 5. В таблице не представлены результаты применения ВАКП ; при'других. патологиях,- не'-для лечения СН: I больнол при травматическом шоке, с отрицательней результатом, 2 больниц на период проведения коронарогра-;ии и I больному на период подготовки к кардиохирургичесои операции. 06-цее количество больных с применением ВК - 75.
• гашЛЧЕСХОЗ ОПРЭДЕЛЕНИЗ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПОКАЗАНИЯ К ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЗНШО.
ОСИ обично рассматривается как определении;: синдром нарушения системного кровотока на острую дэкошенса сердечной деятельности. Зксперииентальние исследования и опит применения ВК у брльк:а показггааат на необходимость взделения в ОСН параметра "обратигю-сти" кортог^ункчиональннх повреждений сердаа и гизненновагнш: органов. "Необратимость" непосредственно связана с невозможностью
поддергивать адекваттс: уровень систе;.яого кровотока длительнее
определенного промежутка времени: СИ више 2,1 - 2,3 л/аин.м и АД^р внше 65 - 70 им.рт.ст. Ваген учет темпа введения катехолами-нов, необходимых для поддержания системного кровотока знае порогового уровня. Спустя 5 часов от момента повреждения сердца, без устранения ее причини, развивается ре характерность к медикаментозной
таблица Ь
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ СРЕДСТВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.'
',!' ВАКП при КШ после ИМ ! ВАКП после кардилхирурги- ! ЛЖО после кардиохирурги_;_!_! ческих операций_! ческих операций_
Общее 18
количество 24 29 Из них:1.В сочетании с ВАНП-3.
больных 2.В сочетании с ПЖО
3.После ПС - '2
Длительность ВК 8,96±2,1 (от 0,5 до 48) 35,1-13,8 (от I до 168) 53,2±15,3 (от 2,5 до 40) час
час. час. 1
Отключение от ИК - 27 Отключение от ИК - 16
Отключение от ВК- 8(27%) Отключение от ВК - 8 (14%)
Из них: ' Из них:
Результаты Гемодинамическая . I.Выписано - 3(10,3%) I.Выписано - 3(15%)
стабилизация •- 22 2.Рецидив ОСН - I 2. Последующая ПС -' 2,
3. Медиастинит-1,4-Минин- 3.Сепсис -I, 4.ДВС-синдром'I,
гит-1, 5.ОПН- 3(Через 5.Персистирующая!0СН-- I
3,21 и 21 сутки)
Где: КШ - Кардиогенный шок, ЛЖО - левожелудочковый обход, ПЖО - правожелудочковый дбход ОПН - острая почечная недостаточность, ИМ - инфакрт'миокарда.
терапии. /Виноградов A.B. с соавт., 1985 - 1990 г.г., Vettcfec у.Ш. 1989 г. и др./. Следовательно, спустя даншы промеяуток времени :.:о-*но говорить о новом качественном состоянии сердца. Целесообразно ограничить время.. ОСН 6 .часами от шмента повреждения. ...
При развитии ОСН, при бесперспективности медикаментозной терапии, 1Юно выделить гемодинамическув и клиникофункдиональнуо характеристику степени СН в качестве показали;: к ВК.
Анализ клинического течения показывает, что ол,енра ОСН не может быть представлена в виде одной утфщированол геиодинашческо:: картины. Об.-^ими признаками ОСН слукат лишь снисёние МОК и АД, характеризуйте, в основном, состояние сократимости ЛИ и сосудистого тонуса отделов кровообращения с высоким давлением. Динамика ЦВД, ЛАД и ЛДД крайне вариабильна, зависит от выраженности задитнол реакции по снижения притока крови к сердку, диспропорции в работе левых и правю: отделов сердца, от проводимой итгузионнол и медикаментозной терапии. Наличие однокелудочковол недостаточности ука-гывает на возмошость использования одно.гелудочковол подделки серд:гу. В качестве оценочно.': границы изолированно:'! Ш недостаточности было пр!шято повышение ЛПД вш;е 20 - 25 мм.рт.ст., для Г1К недостаточности повышение ЦВД - выше 20 мм.рт.ст. 3 условиях .'• медикаментозном терапии в клинике выделено 2 гемодинамическш: варианта ОСН: I. С сохраненным сосудиста тонусом и 2. При сосудистом коллапсе. /Таблица 7/.
Затруднения с выбором метода ВК и эффективность его проведения при ОСН прямо зависит от состояния сосудистого тонуса. Первичный сосудистый коллапс при остро": патологии .сердда ча.ле всего неыдоре-^лекторного ренела или аутоимунно:'! реакции немедленного типа. Предлагается использовать клиникО')ункхиональнул гласси/икаггшэ ОСН, в которой, в -аависииости от темпа введения вазоактивных иедикамен-
Таблица 7
ПОКАЗАНИЯ К ВСПОМОГАТЕЛЬНОМУ КРОВООБРАЩЕНИЮ ПО ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.
ОСН с сохраненным- сосудистым ОСН с признаками сосудистого
тонусом_коллапса
I. 0 СЦ Менее 1,8 ;л/мин.м р Менее 1,8 л/мин.м (Возможно нормальное)
2. АДС Менее 70 мм.рт.ст. Менее 70 мм рт.ст.
3. ЦВД ± 10 мм рт.сТ. Низкое: от -I до +2 мм рт.ст.
4. ЛАДС Снижение на 5-10% Снижение на 10-15%
5. ЛАДд Повышение до 60-70% Снижение на 3-5%
6. ЛАДПуЛЬС Менее 5 мм рт.ст.. Снижение до 5-8 мм рт.ст.
7. ЛПД Повышение до 25 мм рт.с. Низкое: до 1-3 мм рт.ст.
Примечание: Сокращенные обозначения соответствуют табл.3.
тозных средств и обратимости изменений,постепенно расширяются показания к ВК. В ОСН выделены компенсированная и декомпенсирован-ная стадия. В ЗА ст. декомпенсации для. поддержания МОК и АД выше критического уровня еше есть возможность обойтись без ВК. В ЗБ ст. для этого требуется применение КХ выше предельно допустимых доз: Для допамина - выше 12 мкг/кг мин., для адреналина - выше 3,5 мкг/кг мин. Надежда на благоприятный исход может быть связана лишь с ВК (Табл.8)
Таблица 8
КЛИНИКО-ФУНКВДОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ-СЕРДЕЧНОЙ - -НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Название стадии Основная характеристика Применяемый ОСН_метод ВК_
[. Стадия напряжения Поддержание гемодинамики за
счет использования внутренних ресурсов сердца
Продолжение таблицы 8
I ! 2 ! 3
2. Стадия компен- Поддержание адекватного крово- Неинвазивное
сации тока в жизненноважных органах ВК ^
за счет "периферии".
Срыв компенсаторных реакций •
* Для поддержания гемодинамики
3-А. Стадия требуется применение катехола- ВАКП !
декомпенсации минов:адреналина- до
0,5 мкг/кг.мин.,для допамина-
до 12 мкг/кг.мин.и т.д.
Поддержание системного кровотока только с помощью "гигант-
3-Б. Стадия ских" доз катехоламинов.Вос- ИЖС или ИС
декомпенсации становления жизнедеятельности
^ . -возможно лишь при использовании ВК или пересадке донорского сердца
Выбор средства механической поддержки,после постановки показаний к ВК,постепенно расширяется к применению более эффективных
методов в зависимости от стадии ОСН. Кроме того,общая оценка эффективности ВК показывает,что для обхода и КП имеются свои точки лечебного приложения. Для КП - это усиление кровотока по миокарду и другим жизненноважным органам. Усиление насосной функции сердца имеет опосредованное воздействие.Эффективность ВАКП зависит от состояния сосудистого тонуса. Для ОЖС характерна,прежде всего,зат мена насосной функции сердца и,разумеется,обход приводит к усилению кровотока и повышению перфузионногс давления в жизненноважных органах,в том числе и по миокарду.. . -
Повреждения мор 'jo Туюедюнальжзс структур сердца могут иметь обратимый или необратимы.': характер. В зависимости от- этого ВК но сет шть применено: I. 3 качестве средства на- период до. восстановления декватнох сократимости сердца«
2. 3 качестве "моста" до проведения второй операции - пересадки донорского сердца.
Необходимо пире использовать показания к ВГ. по "псомеуточным" гатогенетическпм признакам ОСИ: Для выхода- л г "оглу-ленного состоя-[ия" /SicSn-ecf на >ор::ируему-о патологии, для ог-
аничения --юны повреждения миокарда, для отключения от аппарата К и т.д.
причины развития
Главная