СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ может развиться внезапно, в течениенескольких минут, часов или суток. Внезапное развитие сердечной недоста-точности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце, прибыстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой перест-ройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у новорожденных, приострой клапанной недостаточности и др. Более медленное развитие остройсердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных меха-низмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и приобретенныхпороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. В различные возрастные пе-риоды преобладают те или иные этиологические факторы. Так, у новорожден-ных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки
сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магист-ральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз эндомиокарда, а такжепневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения, сеп-сис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недос-таточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковойперегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокарди-ты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обус-ловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями, легочнойпатологией и др.
Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспали-тельных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктациии стенозе аорты, аритмиях, опухолях.
Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является тахикардия,которая отличается прогредиентным течением, несоответствием температуретела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно с тахикардиейразвивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при кислородотерапиии при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспира-торный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторногогенеза присоединяется экспиратоный компонент. Приступоооразная одышкаявляется признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она можетсопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи,рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается ак-роцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются харак-тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются приг-лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослаб-ление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковойнедостаточности, могут быть обусловлены внезапно возникающей гипоксиеймозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрику-лярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненногоинтервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). Кдругим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся бес-покойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терми-нальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная гипотония,арефллексия.
Острая правожелудочковая недостаточность. Причины ее могут быть кар-динальными (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна, дефект межпред-сердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный пери-кардит) и экстракардиальными (пневмонии, лобарная эмфизема, диафраг-мальная грыжа, бронхиальная астма и др.). Клиническими симптомами явля-ются умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличениепечени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующи-ми гепатомегалии у детей старшего возраста, может отсутствовать убольных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются у детей при остройправожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в отноше-ниях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие от-ношения к сердечной недостаточности. Диагностическое значение отечныйсиндром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и дру-гими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никог-да не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей.
Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгеног-рафия грудной клетки и эхокардиография.
Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение верхнейчасти тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемомвоздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасите-лей и назотрахеальное отсасывание. Питание до выхода из критическогосостояния должно быть парентеральным.
Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы стро-фантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16 мес -0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет -0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза в сутки. Дозыкоргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес- 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4 мл, старше 7 лет -0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе глю-козы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, темменьше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддержи-вающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы насыщения,ее дают в два приема в сутки. Противопоказаниями к назначению гликозидовявляются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикар-дия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии,экссудативном перикардите. Одновременно назначают лазиксили фуросемидвнутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 млвнутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и ги-потонии.
При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное введениесмеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1 млна 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторноевозбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена (0,1-0,2мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг,промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков (дропери-дол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы сгипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон до 3-5 мг(кг. сут), первоначально вводимая доза может составить половину суточ-ной. Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающейраооту сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза, по-казано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый деньне более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигу-рии и отечном синдроме - 20-: 30 мл/кг. Рекомендуется чередовать введе-ние поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4БД, панангин - 1 мл на 1 год жизни или раствор хлорида калия, 0,25%раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с раствором реополиглюкина,гемодеза, плазмы, при стойком ацидозе показано введение 4% раствора гид-рокарбоната натрия.
В зависимости от состояния периферического кровообращения и уровня АДвводят следующие препараты: при повышении АД - папаверин, пентамин - 5%раствор детям до 6 мес - 2 мг, до 1 года - 2 мгб 1-4 лет - 1,5-2 мг, 5-6лет - I-1,5 мг, 7-9 лет - I мг, 10-14 лет - 0,50,75 мг на 1 кг массы те-ла (разовая доза), дроцеридол, при низком АД - допамин в дозе лт 0,3 до2,5 мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор меза-тона внутривенно медленно - 0,1-1 мл в 2030 мл 10-20% раствора глюкозы.
При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными по-роками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь -оозидан или индервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4% раст-вор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (се-дуксен). Следует наладить постоянное вдыхание кислорода.
При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца,внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор кальция хлорида(0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и 0,1%раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год жизниребенка.
Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная втерапевтический (кардиологический) стационар.
Главная